培训讲义(合理用药)

合理用药讲义药剂科临床药学室•药物是人类防治疾病，维护自身健康，保持世代生生不息的物质基础。迄今为止，在疾病的治疗中，绝大部分疗效是通过药物获得的。为了人类的生存和健康，不仅要研制更多更有效的药物，而且应当合理使用现有的药物，让其发挥应有的生物医学效益、社会效益和经济效益。第一节合理用药概述•一、合理用药的基本概念•“用药”的含义十分丰富，可以具体到个人使用药物防治疾病，调理身心状态，也可以宏观到一个国家整体意义上的药物利用情况。用药的主体依赖于描述的对象，临床上主要为单个的病人或医药卫生人员，有时则会把医疗机构、社区甚至国家作为用药主体，讨论普遍性的用药问题•用药首先必须合法，人类的合法用药主要为达到一定的医学目的，包括：①预防、诊断和治疗病症；②调节机体生理机能；③增强体质，增进身体和心理健康；④有计划地繁衍后代。药物还在非医学的领域得到广泛应用，有些国家甚至用药物作为执行死刑的合法工具。•用药首先必须合法，人类的合法用药主要为达到一定的医学目的，包括：①预防、诊断和治疗病症；②调节机体生理机能；③增强体质，增进身体和心理健康；④有计划地繁衍后代。药物还在非医学的领域得到广泛应用，有些国家甚至用药物作为执行死刑的合法工具。•由于药物的特殊属性，药物被非法使用的现象越来越多，集中表现在竞技性体育活动中滥用兴奋剂、糖皮质激素等药品，少数人吸食麻醉药品和精神药品成瘾等。这些违法行为是必须禁止和严惩的。•合理用药要求：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。二、合理用药的基本要素•从用药的过程和结果考虑，合理用药应当包括安全性、有效性、经济性和适当性四大要素。•（一）安全性•安全性是合理用药的首要条件，直接体现了对病人和公众切身利益的保护。安全性不是药物的毒副作用最小，或者无不良反应这类绝对的概念，而是强调让用药者承受最小的治疗风险获得最大的治疗效果，即获得单位效果所承受的风险（风险／效果）应尽可能小。（二）有效性•人们使用药物，就是要通过药物的作用达到预定的目的。不同的药物用于不同的场合，其有效性的外在表现明显不同。对于医学用途的药物治疗，要求的有效性在程度上也有很大差别，分别为：①根除致病原，治愈疾病；②延缓疾病进程；③缓解临床症状；④预防疾病发生；⑤避免某种不良反应的发生；⑥调节人的生理功能。至于非医学目的的用药，要求的有效性更是千差万别，如避孕、减肥、美容、强壮肌肉等。•判断药物有效性的指标有多种，临床常见的有治愈率、显效率、好转率、无效率等，预防用药有疾病发生率、降低死亡率等。（三）经济性•经济性并不是指尽量少用药或使用廉价药品，其正确含义应当是获得单位用药效果所投入的成本（成本／效果）应尽可能低，获得最满意的治疗效果。•造成药品供需矛盾的主要原因，不是药品产量不足，而是社会支付能力有限。不合理用药造成严重的药品浪费，加重了国家和社会组织的经济负担，使已经存在的药品分配不公更加突出。解决这种特殊的药品供需矛盾，关键在于合理控制药品的使用，因此，经济地使用药物就成为合理用药的新内容。（四）适当性•合理用药最基本的要求是将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的病人，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。适当性的原则强调尊重客观现实，立足当前医药科学技术和社会的发展水平，避免不切实际地追求高水平的药物治疗。1、适当的药物•指在众多同类供选药物中，根据疾病与患者机体条件，权衡多种因素的利弊，选择最为适当的药物，使药物的药理效应与药物动力学特点都能满足治疗需要；并注意药物与机体之间的相互关系和药物之间的相互作用，使药物的药理作用能转变为治疗作用。在需要多种药物联合使用的情况下、还必须注意适当的合并用药。2、适当的剂量•心血管药物等作用强、治疗指数小的药物，以适当的剂量给药极为重要，必须强调因人而异的个体化给药原则。所谓个体化给药指以医药典籍推荐的给药剂量为基础，按照病人的体重或体表面积，以及病情轻重，确定过宜的用药剂量。对于儿童、肝肾功能不全者，应当按实际体重和肝肾功能计算出合适的给药剂量。有些药物还应精心设计适当的初始剂量和维持剂量，密切观察病人的用药反应，及时调整给药剂量。•3、适当的时间•要求遵循具体药物的药物动力学和时辰药理学的原理，依据药物在体内作用的规律，设计给药时间和间隔。药物动力学是研究机体对药物作用的科学，内容包括药物的吸收、分布、代谢和排泄，主要是动态地探讨药物进入体内后的“时一效”或“时一量”关系。•4、适当的途迳•必须综合考虑用药目的、药物性质、病人身体状况以及安全、经济、简便等因素，选择适当的给药途径。一般而言，口服给药既便利，又经济，而且病人少受痛苦。静脉滴注给药应当掌握好适应证，不宜轻易采用。•5、适当的病人•用药必须考虑用药对象的生理状况和疾病情况，区别对待。首先要遵循对症用药的原则，对于需要用药的病人，即使经济条件较差，也应当从人道主义的立场出发尽量满足其基本医疗用药。对于不需要药物治疗或者可以采用其他更经济的替代疗法的病人，则应当避免安慰用药或保险用药。其次强调老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女、肝肾功能不良者、过敏体质者和遗传缺陷者等特殊病人的用药禁忌。即使一般病人，对同一药物的反应也存在很大的个体差异，不宜按一种药物治疗方案实施。•6、适当的疗程•指按照治疗学原则，规定药物治疗的周期。单纯为增加治疗保险系数而延长给药时间，不仅浪费，而已容易产生蓄积中毒、细菌耐药性、药物依赖性等不良反应。仅仅为了节省药费开支，症状一得到控制就停药，往往不能彻底治愈疾病，反而为疾病复发和耗费更多的医药资源留下隐患。及时合理的停药和适时换用更为适合的药物，对于维持治疗效果．避免撤药反应尤为重要。•7、适当的治疗目标•药物治疗的目标需要在实施者和接受者之间达成共识。受到现阶段医疗和药物发展水平的限制，医药卫生人员对有些疚病的药物治疗只起到减轻症状或者延缓病情发展的作用。而病人遭受病痛折磨，往往希望药到病除，彻底根治疾病，或者不切实际地要求使用没有毒副作用的药物。因此，医患双方都应采取积极、客观和科学的态度，正视现状，不懈努力，确定双方都可以接受的、现实条件下可以达到的用药目标。三、合理用药概念的特征•合理用药的概念具有两个鲜明的特点：一是动态发展的，二是相对的。•从合理用药概念的前提可以看出，评价药物选用和药物治疗过程是否合理，主要依据当代的药物与疾病知识和理论。因此，不同时期的合理用药评价标准具有不同的内涵，随着人类对疾病和药物认识的深化，医学和药学理论的不断丰富，合理用药的标准也会逐渐趋于完善。•认为某种药物治疗方案合理，一般是与其他供选的药物治疗方案以及非药物治疗方案比较得出的结论。事实上，并不存在绝对有效、完全没有不良反应的药物，药费的不断上升也是客观事实。某种药物的安全性、有效性、经济性乃至使用的适当性都是在目前条件下，相对于其他药物或疗法而言的。另外，如上所述，就安全性和经济性而言，也不是单纯“量”和“度”的概念，而是比值的概念。四、合理用药的意义•药物的作用具有两面性，其防治疾病、保障健康的有益作用是主要的，但其对人体造成的不良反应往往难以避免，对社会的危害更不容忽视。迄今为止，人类还不能达到研制出的药物完全有益无害，只有加强对药物使用权限、过程和结果的监管，力求应用得当，趋利避害。•药物是社会发展必不可少的宝贵资源，其实际种类数量十分有限，远远不能满足人类日益增长的卫生保健需求，必须在药物资源的配置和使用方面精打细算，通过正确选用、合理配伍，发掘现有药品的作用潜力，提高使用效率。五、合理用药的发展过程•合理用药思想是人类在接受惨痛教训，认真反思之后，为控制自己创制的“魔鬼”而作出的正确反应，体现了人类新的医学和药学观念。从药师的角度，对合理用药的理解和做法经历了三个发展阶段。•（一）临床用药管理阶段•在临床用药管理阶段，药师开始突破单纯供应药品制剂的传统职能的限制，积极参与到临床用药过程之中，药师关注的焦点是用药过程的合理化。这时判断用药是否合理的标准是安全、有效，而且明确了安全性是首要的。（二）临床药学阶段•药师固守自身的职责，在用药过程之外开展合理用药，所能发挥的作用极其有限。即便药师对医护人员用药进行监测，第三方的位置也不利于药师实施必要的干预。•随着临床药学的兴起和发展，药师逐渐涉足临床用药领域。临床药师的主要任务包括参加查房和会诊，对病人的药物治疗方案提出合理建议；对一些药物进行治疗药物监测，确保这些药物的有效性和安全性；向医护人员和其他药学人员提供药物信息咨询服务；直接对病人进行用药指导，提•高病人对药物治疗的依从性；监测和报告药物不良反应和药物相互作用；培训药房在职人员和实习学生等。•临床药师的常规工作是直接接触病人，监测药物使用过程和结果。由于药物动力学理论和技术的成熟，可以采用先进的方法和手段监测用药过程，以实际检测到的血药浓度等数据作为评价用药合理与否的指标，进而调整和控制药物治疗的实施。这一阶段，合理用药由监测用药过程进化到优化用药过程。（三）药学保健阶段•20世纪80年代末萌芽，90年代开始崭露头角的“药学保健”（Pharmaceuticalcare）使药师的工作模式发生根本性的转变，由以供应药品、治疗疾病为主的传统模式转变为完全以病人为中心的模式。•实施药学保健的工作模式，药师必须直接接触病人，与病人建立一对一的“契约”关系。药师直接向病人提供各种药学技术服务，参与用药全过程，并对实现药物治疗的既定结果和改善病人的生存质量负责。•药师向病人提供药学保健的主要任务是发现、防止和解决用药过程中出现的问题，而传统的供应药品只是作为向病人提供药学保健的物质基础。实施药学保健，药师不仅对所提供的药品质量负责，而且要对药品使用的结果负责。在这种未来的药师职能模式中，强化了药师在用药中的地位和作用。无论医院药师还是社区药房药师，药师群体对合理用药的贡献正逐步由监测和优化用药过程提高到确保用药结果。第二节用药现状分析•合理用药是临床用药的理想境界．但说起来容易，做起来难。实际上，临床用药有多数是不合理的，有些还非常不合理。这些不合理用药现象正是提出“合理用药”思想的直接原因。因此，推行合理用药，首先必须正视临床不合理用药的现状，探究影响合理用药的因素，分析产生临床不合理用药的原因，然后有针对性地寻求解决的办法。一、不合理用药的表现•目前我国临床用药普遍存在的问题很多，归纳起来临床不合理用药至少有以下几种表现：•1、有病症未得到治疗病人患有需要进行药物治疗的疾病或症状，但没有得到治疗，包括得不到药物和因误诊而未给予需要的药物。•2、选用药物不当指病人存在用药病症，但选用的药物不对症，对特殊病人有用药禁忌，或者合并用药配伍失当等。临床上，选用药物不当以抗•生素类药物的滥用最为严重。往往是有了症状，既不管是否由细菌感染引起，也不管病原菌的种类，动辄首选强效、广谱抗生素，而忽视抗生素选用的基本原则，即首选药物一定要考虑细菌对药物的敏感性。•3、用药不足包括剂量太小和疗程不足，多发生在因畏惧药物不良反应，预防用药，或以为病情减轻过早停药的情况下。•4、用药过量或过分给病人使用了对症的药物，但剂量过大或者疗程过长；给轻症患者用重药，联合用药过多等。•5、不适当的合并用药未根据治疗需要和药物特性设计合理的给药方案，无必要或不适当地合并使用多种药物。•6、无适应症用药病人并个存在需要进行药物治疗的疾病或不适，医生安慰性给病人开药，病人保险性用药。•7、无必要地使用价格昂贵的药品例如单纯为了提高医疗单位的经济收入而给病人开大处方，开价格昂贵的进口药。•8、给药时间、间隔、途径不适当。•9、重复给药包括多名医生给同一病人开相同的药物，并用含有相同活性成分的复方制剂和单方药物，或者提前续开处方。•总之，凡属人为因素造成的非安全、有效、经济、适当的用药都是不合理用药。二、影响合理用药的因素•合理用药是有关人员、药物和环境相互作用的结果，用药有关的各类人员的行为失当和错误是导致不合理用药的因素，药物本身的特性