DPN筛查方法比较

糖尿病神经病变的筛查手段华西医院内分泌科刘玉平糖尿病周围神经病变检查的现状调研显示结果：大部分患者有主诉才被诊断门诊患者没有主诉时很少做检查。医生想法：“……患者来看病主要是因为不舒服。如果没有主诉，就不用做检查……”“……目前有两类糖尿病患者：一类肌电图异常，但没有感觉症状；另一类有肌电图异常合并感觉异常。我们对没有感觉异常的患者也应该进行治疗，但是因为患者实在太多，因此不可能为每位患者都做肌电图检查……”DPN患者首次诊断的原因（患者%）城市医院总共(29)一线(8)二线(21)三级(19)二级(10)患者有麻木、疼痛和其他症状的主诉67%63%63%66%64%医生主动检查33%37%37%35%36%Synovateresearch2008未认识DPN的严重危害患者通常不向医生报告症状直至症状严重时才就诊指南推荐不清晰筛查方法繁多50%DPN无症状DPN的体征大多在糖尿病起病时并不明显重视不够不熟悉筛查方法DPN筛查现状：不足症状与神经检查相关性差目录1指南：DPN筛查方法的推荐2DPN早期筛查的必要性3共识：早期筛查，定期复查4方法：DPN筛查的方法我国30省市流行病学调查神经病变是最常见的糖尿病血管并发症中国医学科学院学报。2002;24:447-451患病率（%）针对1991~2000年的24,496例住院糖尿病患者的回顾性分析有DPN症状的患者肌电图*检查是否一定异常肌电图*检查异常的患者是否一定有DPN症状症状与神经检查的相关性*肌电图：检测神经传导速度，神经电生理检查糖尿病神经病变与临床表现分类纤维影响内容临床表现细纤维有髓纤维Aδ、无髓纤维C痛觉烧灼样疼痛（早期刺激症状）疼痛缺失、麻木（晚期破坏症状）自主神经功能皮肤：血管收缩、皮肤颜色、温度变化、浮肿、皮肤营养障碍、溃疡、坏疽。内脏症状：消化道症状、血压、心律异常、大小便和性功能异常粗纤维有髓纤维中Aα、Aβ深感觉（触觉障碍、振动觉、位置觉）感觉性共济失调：走路与站立不稳踩棉花感运动功能运动障碍细纤维+粗纤维受累的混合型最多见；细纤维受累比粗纤维受损多见神经完好神经损伤神经坏死疼痛无痛阈值VinikAL.etal.DiabetesCare15:1938,1992,revised;VinikAL,etal.Diabetologia.2000,43:957-973随着病程进展，早期的疼痛症状因神经坏死而消失疼痛消失DPN病程进展DPN：临床症状与神经损伤可不一致*DPN：糖尿病周围神经病变DAN*在心血管系统的表现异常表现心率异常包括静息性心动过速（较正常人增加10次/min，个别人可达130次/min）、心率变异性减小和心率固定。可通过R-R间期变异系数（CVR-R）反映心率的变异程度体位性低血压患者从卧位起立时，收缩压下降30mmHg和（或）舒张压下降20mmHg，尤以舒张压下降明显，甚至无法测到，常伴头晕、无力、心悸、大汗、视力障碍、昏厥和休克。无痛性心肌梗死不伴疼痛或仅伴心前区轻微疼痛的ST段压低的心肌缺血心脏功能下降患者静息和运动后左室射血分数显著降低，心脏收缩功能下降心源性猝死患者偶因各种应激如感染、手术或麻醉等可导致猝死，临床表现为严重的心律紊乱（心室颤动、心室扑动）或心源性休克，常于数小时内死亡*DAN：糖尿病自主神经病变不同的检测手段检测不同的神经损伤粗纤维AδCNCVQST*QSART*SSR*IENFD**QST：定量感觉试验；QSART：定量催汗轴突反射试验；IENFD：皮肤活检测定表皮内神经纤维密度；SSR：交感神经皮肤反应NCV检测粗纤维，不能检测出细纤维的损伤有DPN症状的患者NCV*检查是否一定异常？NCV*检查异常的患者是否一定有DPN症状？症状与神经检查不一定相关*NCV：神经传导速度，神经电生理检查DPN截肢足溃疡坏疽神经病理性疼痛夏科氏关节DiabetesCare.1990;13:513–521；DiabetesCare.2001;24:250–256糖尿病周围神经病变危害严重及早筛查DPN意义重大JFamilyPract.1998;47:127–132足溃疡减少60%截肢减少85%及早筛查出足的保护性感觉缺失，早期干预能够显著减少足溃疡和截肢。目录1指南：DPN筛查方法的推荐2DPN早期筛查的必要性3共识：早期筛查，定期复查4方法：DPN筛查的方法目前DPN筛查方法众多且混乱DiabetesMetabResRev2006;22:411–419.选择何种筛查手段？单用还是联用？各大指南推荐的DPN筛查方法学会指南压力觉振动觉针刺痛觉温度觉腱反射2005ADA的DPN声明1√（10g单丝）√（音叉）√√√（踝反射）DPN诊疗规范2√√（音叉）√√√（踝反射）2008加拿大糖尿病指南3√（10g单丝）√（音叉）√√2010ADA糖尿病指南4√（10g单丝）√（音叉）√√（踝反射）1.DiabetesCare.2005;28:956-9622.中国糖尿病杂志.2009;17(8):638-6404.CanadianJournalofDiabetes.2008;32:suppl.S1-S2015.DiabetesCare.2010;33:S11-61.推荐最多的为单丝压力觉、音叉震动觉、针刺痛觉、腱反射检查膝反射针刺痛觉踝反射压力觉振动觉筛查方法神经系统检查法神经系统检查—筛查方法目录1指南：DPN筛查方法的推荐2DPN早期筛查的必要性3共识：早期筛查，定期复查4方法：DPN筛查的方法压力觉检查工具：Semmes-Weinstein单丝(10g单丝)以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激于每个部位各测试3次3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在目的：了解患者是否仍存在保护性的感觉振动觉方法一：音叉振动觉将振动的128Hz音叉末端置于双足踇趾背面的骨隆突处各测试3次在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在目的：检测足部对振动觉的敏感性振动觉方法二：VPT*工具：生物感觉定量测试仪振动频率为120～200Hz，振动钮与皮肤的接触面积为1.77cm，重量为2.04kg，可用以评价触觉小体（Meissner小体）、环层小体（Pacinian小体）以及相关的大神经纤维的功能。测试部位：双手拇指末关节背面及双足躅趾末关节背面。*VPT：振动感觉阈值测定（vibrationperceptionthresholds）;检查仪器包括：Neurothesiometer、Vibrameter、Vibratron、Sensiometer和Maxibibrometer等振动觉方法二：VPT*方法：随着电流的增强，振动钮的振幅亦逐渐增大，直至能为被检者所感知，读出此时的伏特数(0～90V，精确至0.1)测试3次取平均值，作为VPT值结果：其中至少有一足的VPT值VPT25V时，具有较高的发生神经性溃疡的危险VPT16V至24V之间，发生神经性病变的危险性为中度VPT15V则发生神经性病变的危险性较低。*VPT：振动感觉阈值测定（vibrationperceptionthresholds）振动觉检查方法的比较方法优点缺点128Hz音叉快捷、简便无法提供震动阈值，是一种粗略的检查方法VPT检查*提供精确的震动感觉阈值操作稍复杂DiabetesMetabResRev2006;22:411–419；国际内分泌代谢杂志.2007;27:47-49针刺痛觉检查工具：大头针以大头针轻刺皮肤，嘱患者感到疼痛时做出反应，须确定感觉到的是疼痛还是触觉。如发现痛觉减退或过敏的区域，需从各个方向用针尖在患区皮肤向外检查，以得到确切的记录。目的：评估末梢感觉神经的功能情况，判断足部的保护性感觉情况注：糖尿病老年患者无神经病变症状者，可能因较低老茧较厚，导致痛觉减弱踝反射姿势图示检查方式正常反应仰卧位患者仰卧位，股外展，屈膝近90°。检查者手握足，向上稍屈，叩击跟腱足向跖侧屈曲俯卧位患者俯卧，屈膝90°，检查者手的拇指和其他各指分别轻压两足足跖的前端，而后叩击跟腱。跪位患者跪于凳上，两足距凳约20cm，检查者用手推足使之背屈，再叩击跟腱。目的：反映足部深感觉的功能情况。注：糖尿病中年轻患者踝反射特异性较高，老年患者踝反射可能降低，出现假阴性。此时需做膝反射加以辨别。膝反射姿势图示检查方式正常反应坐位患者坐于椅上，小腿弛缓下垂与大腿成直角。用叩诊锤叩击膝盖下股四头肌腱。小腿伸展卧位检查者以手托起两侧膝关节，小腿屈成120°。用叩诊锤叩击膝盖下股四头肌腱。加强法患者对下腿注意过度不易叩出时，可一腿置于另一腿上，嘱其两手勾紧向两方用力牵拉。用叩诊锤叩击膝盖下股四头肌腱。目的：反映足部深感觉的功能情况。筛查方法的类型及位点脊髓丘脑侧束浅感觉针刺痛觉骶1-2（由胫神经传导）深反射踝反射腰2-4（由股神经传导）深反射膝反射后索（薄束，楔束）深感觉振动觉后索（薄束，楔束）深感觉压力觉感觉传导束/反射中枢类型筛查方法目录1指南：DPN筛查方法的推荐2DPN早期筛查的必要性3共识：早期筛查，定期复查4方法：DPN筛查的方法共识：早期筛查、定期复查•所有糖尿病患者在确诊时均应筛查远端对称性多神经病；•此后应当采用简单的方法，至少每年筛查一次DiabetesCare.2010;33:S11-61.糖尿病患者随访筛查1.1踝反射筛查4压力觉筛查2针刺痛觉筛查3振动觉正常正常正常正常正常风腰椎间盘突出、脑出血、外周血管病变、其他相关病史（详见诊断依据）既往病史排除筛查1.2膝反射异常异常异常异常初步诊断：糖尿病周围神经病变DPN筛查流程建议异常