十八、二十眼眶疾病、全身疾病眼部表现

思考题：1.概念：屈光、屈光不正、调节、集合、三联动现象、正视、近视、远视、散光、屈光参差、老视、融合、主导眼、隐斜视、正位视、眼位、诊断眼位、视网膜对应、复视、混淆视、弱视、异常视网膜对应2.老视和远视是否是同一问题，近视眼是否就不会老视？3.眼外肌的名称及作用。Chapter18第十八章眼眶疾病眼科徐静学习要求•掌握：眶蜂窝织炎、炎性假瘤、甲状腺相关性眼病的临床表现与治疗。•熟悉：眼眶病的诊断方法，影像检查对眼眶病诊断的意义。•熟悉：眼眶的应用解剖特点，眼眶常见肿瘤的临床表现。•了解：眼眶疾病的发病与全身疾病的整体观念。概述眼眶炎症性病变眼眶肿瘤眼眶皮样囊肿眼眶爆裂性骨折眼眶先天性异常概述眼眶结构眼眶解剖特点眼眶的应用解剖1孔2裂3窝4壁5窦6肌7骨、神经8动脉9静脉眼眶的应用解剖1孔：视神经孔2裂：眶上、下裂•眼上静脉•泪腺神经•额神经•滑车神经•动眼神经上支•鼻睫神经（9）•动眼神经下支•外展神经3窝：泪腺、泪囊、滑车窝4壁：眶上、下、内、外侧壁5窦：额、前、中组筛窦、蝶、上颌窦6肌：4直肌+2斜肌7骨：额、蝶、筛、腭、泪、上颌、颧骨7种神经：2、3、4、5、6、7对脑N、交感神经（睫状N节、翼腭N节）8动脉：供应眼的A及其分支有视网膜中央A，睫状后长、短A，肌A泪腺A，眶上A，额A，鼻梁A，面A8.动脉：供应眼的A及其分支有视网膜中央A，睫状后长、短A，肌A泪腺A，眶上A，额A，鼻梁A，面A9静脉：眼部血液回流至脑脊液的V眼上、下V，内眦V，视网膜中央V，涡V，睫状前V，肌V，面V，翼丛，海绵窦9.静脉：眼部血液回流至脑脊液的V眼上、下V，内眦V，视网膜中央V，涡V，睫状前V，肌V，面V，翼丛，海绵窦眼眶解剖特点•眼球突出原因–眶内炎症性–循环障碍性水肿–肿瘤–血管扩张–眼外肌肥大–出血–寄生虫•眼球内陷原因–眶炎症后的结缔组织牵引–眶脂肪吸收–眶底骨折眼眶病诊断•询问–现病史–既往病史（甲状腺相关性眼病、鼻窦病）–头面部外伤史–其它全身病（肿瘤、血液病）–家族史等•疼痛多见于炎症、感染、急性出血和恶性肿瘤等眶部病变•发病较急–蜂窝织炎–假瘤–出血–血栓性静脉炎–横纹肌肉瘤–甲状腺相关性眼病等所致•发病慢多系良性肿瘤–皮样囊肿–神经源性肿瘤（视神经胶质瘤、脑膜瘤和神经鞘瘤等）–海绵状血管瘤–淋巴瘤–慢性炎症等•眼球突出–国人眼球突出度正常值为12～14mm，两眼相比不超过2mm。–眼球总是向病变相反方向移位•触诊–了解病变的质地、表面光滑度、温度、位置和范围、移动度、波动感及触痛等–同时应检查耳前、颌下颈部的淋巴结有无肿大眼部检查•眶组织搏动•无杂音搏动–神经纤维瘤病–脑膜脑膨出等•伴杂音搏动–颈动脉—海绵窦瘘–眼眶动静脉瘘–血供丰富的眶内肿瘤眼部检查•眼球运动障碍和眼睑改变–上睑易被多种眶内病变累及–上睑退缩和滞后，见于甲状腺相关性眼病–下睑肿胀见于炎性假瘤等–眼睑的水肿、充血、下垂常是眶内炎症和恶性病变的体征眼部检查•X线平片–可显示眼眶骨性组织的改变–眼眶扩大提示为慢性和良性病变–儿童眼眶占位病变可在数月内使眼眶扩大–眶内组织钙化提示存在视网膜母细胞瘤、脑膜瘤、静脉曲张、血管瘤、脉络膜骨瘤或眼球退行性变等–眶壁破坏多见于恶性肿瘤–视神经孔扩大提示肿瘤向眶内蔓延影像学检查•超声检查–超声波有较好的软组织分辨力–显示眶内脂肪、视神经、眼外肌和血管•CT–对骨组织和软组织都能显示–增强扫描有助于显示血供丰富的病变组织•MRI–对软组织有高清晰的分辨力–眶内容物、视神经和视交叉等软组织分辨力明显高于CT影像学检查正常眼球B超示意图影像学检查正常眼眶CT影像学检查正常眼眶MRI图像影像学检查•病理检查–诊断眼眶肿瘤性质最可靠的方法–诊断性活体组织检查–治疗性摘除后的病理检查病理检查•眼眶病分类–肿瘤性病变–炎症性病变–先天性异常–血管性病变–眼眶外伤病理检查眼眶炎症性病变•隔前蜂窝织炎–炎症和感染局限在眶隔之前的眼睑和眶周结构–眼睑水肿–眼球未受累，瞳孔光反射与视力良好–无眼球运动障碍–眼球运动时无疼痛–球结膜无水肿眼眶蜂窝织炎•眶隔后蜂窝织炎，又称为眶深部蜂窝织炎•眶隔后眶内软组织的急性感染，多由邻近组织的细菌感染扩展引起•临床表现–隔后眶软组织眶蜂窝织炎较严重–发热、眼球明显前突、眼睑红肿，–球结膜高度充血水肿、甚至突出于睑裂之外–眼球运动明显受限、转动时疼痛–感染向颅内扩展，可造成海绵窦血栓、脑膜炎、脑脓肿或败血症，危及生命眼眶蜂窝织炎眼眶蜂窝织炎眼眶蜂窝织炎•治疗–全身采用足量广谱抗生素，争取做细菌培养和药敏试验–适当使用糖皮质激素治疗–眼局部同时使用抗感染滴眼液，涂眼膏保护暴露角膜–眶内脓肿可切开引流–并发海绵窦血栓，按败血症进行抢救眼眶蜂窝织炎•组织学分型–淋巴细胞浸润型–纤维增生型–混合型•部位和组织分型–肌炎–泪腺炎–视神经周围炎–弥漫性眼眶炎症–眼眶周围炎眼眶组织慢性非特异性炎性改变，基本病理改变是炎细胞浸润、纤维组织增生、变性。主要累及眼外肌、泪腺、巩膜球筋膜、视神经鞘及其周围的结缔组织。炎性假瘤•临床表现–急性起病，眼眶痛–眼球运动障碍，复视和眼球突出–眼睑和结膜肿胀、充血–眶缘可扪及可推动多发结节状，轻度压痛–肌肉附着点水肿充血，隐见紫红色肥大眼外肌–后期眼球运动受限，上睑下垂，视神经萎缩，视力丧失，眼球固定，疼痛难忍–超声、CT和MRI对炎性假瘤诊断有帮助–确诊：活体组织病理检查炎性假瘤•治疗–全身和眶内局部使用糖皮质激素–糖皮质激素治疗无效和禁忌者，可采用环磷酰胺或小剂量放疗–不能控制或反复发作的炎性假瘤，可酌情考虑适当的手术切除炎性假瘤•也称Graves眼病，是引起成人单眼或双眼球突出的最常见原因之一。甲状腺功能多表现为亢进，也可低下或正常，后者称眼型Gravesdisease。•病理改变–眼外肌水肿、淋巴细胞浸润、肌肉变性坏死及纤维化–眶内球内脂肪和结缔组织成纤维细胞活跃–粘多糖沉积和水肿甲状腺相关性眼病•临床表现主要损害提上睑肌和眼外肌–眼睑退缩，眼睑迟落–眼球突出、复视及眼球运动受限–眼外肌病变受累顺序多为下直肌、内直肌、上直肌、外直肌–暴露性角膜炎、角膜溃疡，严重威胁视力–视力减退、视野减小或病理性暗点–眼底视乳头水肿或者苍白，视网膜水肿或渗出甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病甲状腺相关眼病CT图像甲状腺相关性眼病•全身治疗–主要是甲状腺功能异常的治疗–全身或局部应用糖皮质激素–免疫抑制剂，控制对眼外肌的损害，减轻水肿以及对视神经的压迫。甲状腺相关性眼病•眼部治疗–保护性治疗、药物抗炎治疗、手术和放射治疗–保护角膜和缓解暴露性角膜炎–眼位偏斜已稳定半年以上，局部注射肉毒杆菌毒素A，或实施行眼外肌手术来改善复视–严重突眼或伴压迫性视神经病变，药物治疗无效可用放射治疗或经鼻窦、经额部眼眶减压甲状腺相关性眼病眼眶肿瘤•海绵状血管瘤是成人眶内最常见的良性肿瘤，有完整包膜，内部由海绵状血管窦构成。•临床表现–无痛性、慢性进行性眼球突出–多位于肌锥内或视神经的外侧–生长缓慢，视力一般不受影响海绵状血管瘤左眼海绵状血管瘤海绵状血管瘤海绵状血管瘤CT图像海绵状血管瘤–按压眼球有弹性阻力–眶尖肿瘤可引起视神经萎缩–较大血管瘤可导致眼球运动障碍、复视海绵状血管瘤•诊断–A超：内反射呈中高波–B超：病变近似圆形，边界清楚，内回声多而强，病变具有压缩性–CT：边界清楚、内密度均匀，可显示视神经受压，移位及眶腔扩大，具有定位价值•治疗–有停止生长可能–体积小、发展慢、视力好、眼球突出不明显者可观察–出现症状时，可施行手术切除海绵状血管瘤•包括原发于眶内的脑膜瘤、继发于颅内的脑膜瘤二种。前者多来自视神经鞘的蛛网膜，后者由蝶骨脑膜蔓延而来。•临床表现–视神经鞘脑膜瘤使视神经增粗–从眼球至视神经管，终至颅内，早期引起视盘水肿，影响视力，继而视神经萎缩–肿瘤可突破硬膜向眶内侵犯，眼球突出，眼球运动障碍脑膜瘤–继发于颅内脑膜瘤，经视神经管或眶上裂、眶骨壁向眶内蔓延–邻近视神经，较早引起视力减退，视盘水肿和视神经萎缩–Foster-Kennedy综合征：颅内压增高引起同侧视神经萎缩和对侧视盘水肿–眶尖综合征：损及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经及第Ⅴ脑神经眼支–蔓延至眶内，引起眼球突出脑膜瘤右眼视神经鞘瘤脑膜瘤视神经鞘瘤CT图像脑膜瘤•诊断–X线平片、CT扫描：眶骨增生肥厚伴有肿瘤内异常钙化，眶骨吸收和破坏，视神经孔扩大提示肿瘤管内蔓延–MRI：对脑膜瘤的范围轮廓显示更好•治疗–手术为主，完全切除干净较难，术后容易复发–颅内脑膜瘤侵犯更多重要结构，或引起颅内压增高，最终可导致死亡–儿童脑膜瘤，更具侵犯性，预后更差脑膜瘤•儿童最常见的原发性眶内恶性肿瘤，75%在10岁前发病，平均发病年龄7～8岁。肿瘤发展快，恶性程度高，预后不良。•临床表现–肿瘤好发于眶上部，尤其鼻上象限眼睑处–约一半位于眶上方者有上睑下垂，眼睑水肿，变色，眼球向前下方移位横纹肌肉瘤–急性发病，发展为单侧突眼–皮肤充血，肿硬，发热，可误诊为眶蜂窝织炎–如肿瘤侵及视神经和眼外肌，则视力丧失，眼球运动障碍–不及时治疗，肿瘤可蔓及整个眼眶，累及鼻窦，甚至进入颅内横纹肌肉瘤眼眶横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤•诊断–B超：眶内大块的异常病变，形状不规则，内回声较少，透声性好–CT：能明确肿瘤的部位和范围，显示眶骨破坏有助于确诊–确诊：活检病理•综合治疗–术前化疗使肿瘤体积变小–大范围切除肿瘤–术后再化疗和放疗横纹肌肉瘤眼眶皮样囊肿•皮样囊肿是胚胎期表皮外胚层植入深层组织形成的迷芽瘤。囊肿由囊壁与囊内容组成。皮样囊肿•临床表现–先天性肿块，增长缓慢–肿物好发于外上眶缘，内上、内下眶缘，圆形光滑，无压痛，可推动或固定–压迫眼球引起屈光不正，侵蚀眶壁可使眶顶或外壁缺损，沿骨缝向颅内或颞窝蔓延–可在眶缘形成瘘管，排出豆渣样内容物–眶深部囊肿表现为渐进性眼球突出并向下移位，偶尔囊肿破裂，颇似眶蜂窝织炎皮样囊肿左眼眉梢皮样肿瘤皮样囊肿•诊断–超声：多呈圆形或椭圆形，边界清楚，内回声呈多样性–CT：占位病变，内密度不均，眶壁改变，如向颞窝侵犯，呈“哑铃”状•治疗–手术完全切除，应将囊壁去除干净–骨膜下者，囊壁刮除后用石炭酸腐蚀、乙醇中和以免复发皮样囊肿眼眶爆裂性骨折眼眶爆裂性骨折概念：由于外力作用于眼部，其冲击力是眼眶压力突然增高，外力沿眶壁及软组织传递，使薄弱处的眼眶骨壁发生破裂，眼内软组织疝出或嵌塞，造成眼球内陷、眼球运动障碍的一组综合征。临床表现：多见眶下壁或内壁骨折。检查方法：CT检查。治疗：对症治疗，减轻眶内水肿。手术治疗。眼眶先天性异常•一、先天性小眼球合并囊肿•二、脑膜脑膨出Chapter20第二十章全身疾病的眼部表现眼科徐静学习要求•掌握：动脉硬化性视网膜病变、高血压性视网膜病变、糖尿病性视网膜病变的临床表现、相关分期分型与治疗原则。•熟悉：肾脏疾病、多发性硬化、早产儿视网膜病变的眼部临床表现。•了解：维生素缺乏、颅脑外伤、颅内血肿的眼部表现。第一节内科病的眼部表现一、动脉硬化与高血压（一）动脉硬化视网膜病变动脉硬化的共同特点是动脉非炎症性、退行性和增生性的病变动脉硬化性视网膜病变的主要表现：⒈视网膜动脉弥漫性变细，弯曲度增加，颜色变淡，动脉反光带增宽，血管走行平直。⒉动静脉交叉处静脉隐匿和静脉斜坡现象⒊后极部视网膜渗出和出血，一般不伴有水肿。动脉硬化与高血压（二）高血压视网膜病变⒈慢性⑴Ⅰ级：血管收缩，变窄。动脉普遍轻度变窄，小分支动脉反光带增宽，静脉隐匿，动静脉交叉处透过动脉看不到其下的静脉血柱。⑵Ⅱ级：动脉硬化，弥漫性缩窄，反光增强、呈铜丝、银丝状，动静脉交叉处静脉偏移（Salus征），远端膨胀（静脉斜坡）或被压成梭形（Gunn征），并可呈直角偏离。动脉硬化与高血压⑶Ⅲ级：视网膜渗出，可见棉绒斑、硬性渗出、出血及广泛微血管改变。⑷Ⅳ级：Ⅲ级改变加视盘水肿，及动脉硬化的并发症。⒉急进性视盘水肿和视网膜水肿，火焰状出血，棉绒斑，硬性渗出及脉络膜梗死灶。高血压性视神经视网膜病变除此之外，还可出现视网膜静脉阻塞、缺血性视神经病变、视网膜动脉阻塞等。二、糖尿