先天性肾上腺皮质增生症

2解放军总医院内分泌学习班先天性肾上腺皮质增生症解放军总医院内分泌科母义明主要内容类固醇激素的代谢疾病的发病机制21临床特点和诊断要点治疗目的和策略43治疗中观察项目和注意事项5解放军总医院内分泌学习班一类固醇激素的代谢解放军总医院内分泌学习班胆固醇Cholesterol孕烯醇酮Pregnenolone17-羟孕烯醇酮17-OHPregnenolone去氢表雄酮DHEA孕酮Progesterone雌二醇Estrodiol睾酮Testosterone雄烯二酮Androstenedione11-去氧皮质酮11-Deoxycorticosterone11-去氧皮质醇11-Deoxycortisol皮质醇Cortisol皮质酮CorticosteroneAldosterone醛固酮17-羟孕酮17-OHProgesterone雌酮Estrone盐皮质激素糖皮质激素性激素一类固醇激素的代谢解放军总医院内分泌学习班胆固醇Cholesterol孕烯醇酮Pregnenolone17-羟孕烯醇酮17-OHPregnenolone去氢表雄酮DHEA孕酮Progesterone雌二醇Estrodiol睾酮Testosterone雄烯二酮Androstenedione11-去氧皮质酮11-Deoxycorticosterone11-去氧皮质醇11-Deoxycortisol皮质酮CorticosteroneAldosterone醛固酮17-羟孕酮17-OHProgesterone雌酮Estrone盐皮质激素糖皮质激素性激素CYP11B1StAR3b-HSD3b-HSDCYP21皮质醇Cortisol血皮质醇和尿游离皮质醇降低临床特征具体表现生化特点1.厌食、恶心、呕吐、腹泻2.体力差、容易感冒3.血压偏低二肾上腺皮质功能减退12345伴有或轻度性发育异常血ACTH水平增高1.男性性早熟或女性化2.女性性不发育或男性化3.部分只有不生育或性发育无异常皮肤色素沉着1.全身皮肤色素沉着2.以皮肤皱褶、牙龈和掌纹明显低血钾或高血钾低血钠或高血钠伴有或不伴有电解质紊乱1.血钾异常（3b-HSD高血钾，17a-OHD和11b-OHD低血钾）2.血钠异常（失盐型21-OHD低血钠）双侧肾上腺增生各种酶缺乏的共同表现血DHEA、雄烯二酮、雌激素、睾酮异常伴随血压异常的生化改变先天性肾上腺皮质增生解放军总医院内分泌学习班6血压异常伴有高血压或血压异常（3b-HSD和失盐型21-OHD低血压，17a-OHD和11b-OHD高血压）CT或MRI检查发现双肾上腺肥大或畸形伴随肾上腺皮质功能异常的生化改变二先天性肾上腺皮质增生解放军总医院内分泌学习班21-羟化酶缺陷症是最常见的类型，占90％～95％11b-羟化酶缺陷症(11b—OHD)，占5％～8％17a-羟化酶缺陷症(17a-0HD)罕见3b-羟类固醇脱氢酶(3b-HSD)和醛固酮合成酶缺陷症及其少见相关酶缺陷的发病率二先天性肾上腺皮质增生解放军总医院内分泌学习班CAH的误诊率高协和医院报道的94例中43例曾在外院就诊，其中8例明确诊断，18例误诊，17例诊断不明；余51例发病在北京协和医学院就诊，均明确诊断①21-OHD:误诊为肾小管酸中毒1例；外阴畸形4例，真性性早熟3例，先天性幽门狭窄1例②17α-OHD:误诊原醛症2例，格林-巴利综合征、睾丸女性化和慢性肾炎、高血压心脏病、原发性闭经、先天无子宫各1例③llβ-OHD:误诊为尿道下裂1例二先天性肾上腺皮质增生------21-羟化酶缺陷症解放军总医院内分泌学习班1发病率约为1/13000，有地域和种族差异，是最常见的CAH类型以皮质醇合成不足、失盐及雄激素分泌过多为主要表现智力正常，体力较差，易感冒无乳房发育、无月经来潮，无阴毛和腋毛生长21-羟化酶（CYP21）缺陷症二先天性肾上腺皮质增生解放军总医院内分泌学习班胆固醇Cholesterol孕烯醇酮Pregnenolone17-羟孕烯醇酮17-OHPregnenolone去氢表雄酮DHEA孕酮Progesterone雌二醇Estrodiol睾酮Testosterone雄烯二酮Androstenedione11-去氧皮质酮11-Deoxycorticosterone11-去氧皮质醇11-Deoxycortisol皮质酮CorticosteroneAldosterone醛固酮17-羟孕酮17-OHProgesterone雌酮Estrone盐皮质激素糖皮质激素性激素CYP21皮质醇Cortisol二解放军总医院内分泌学习班121-羟化酶（CYP21）缺陷症极度严重型中度严重型失盐型非失盐型(单纯女性男性化型)产前发病产前发病女性假两性畸形女性假两性畸形轻度型经典型非失盐型产后发病无症状①第二性征早现②发育轻度加快③女性多毛症④月经紊乱非经典型先天性肾上腺皮质增生------21-羟化酶缺陷症单纯男性化型二解放军总医院内分泌学习班占CYP21患者总数的1/4，是女性假两性畸形的最常见原因，是指患者有明显雄激素过多的表现，而无失盐的临床表现女性表现：生殖结节扩大致阴蒂肥大轻者：阴唇阴囊皱襞未融合，尿道和阴道分别开口中度者：阴唇阴囊部分融合，则尿道口和阴道口前移，均开口于泌尿生殖窦中；如完全融合，则形成阴囊样结构，外观很像男性尿道下裂重度者：尿道开口在龟头样结构的顶部，与正常男性的阴茎结构极为相似，常被错作男性抚养男性患者：出生时外生殖器一般正常而经常不被诊断。在儿童早期可表现为性早熟，假青春期，如阴毛发育和/或由于雄激素过量所致的生长加速，同时睾丸体积很小，仍为青春发育前的大小。如果不及时治疗，将导致骨骺过早闭合和成年终身高低于正常人。先天性肾上腺皮质增生------21-羟化酶缺陷症2Case1二解放军总医院内分泌学习班先天性肾上腺皮质增生------21-羟化酶缺陷症女性，23岁，汉族，主因外阴畸形23年。1.第2胎第2产，足月顺产，出生后发现有小阴茎样阴蒂，尿道开口在阴蒂下方。8岁时行“阴茎切除术”，9岁时出现身高骤长，体力正常2.2007年行染色体核型分析：46,XX3.患者现声音变粗，肤色较黑，阴毛、腋毛正常，无乳房发育4.血压：110/80mmHg，身高：151cm，体重：48kg，BMI：21.1kg/m2,腰围:72cm,臀围：85cm,上部量：80cm,下部量：71cm,指间距：155cm5.全身皮肤色素沉着，乳房未发育6.女性外阴，阴毛呈菱形分布，尿道口位于阴蒂下方约1.5cm处，其下方可见阴道开口，阴道内有支撑物7.肾上腺CT平扫+增强：双侧肾上腺明显增粗肥大8.经阴道妇科超声：1、子宫体积小，大小约3.7cmx2.1cmx3.1cm，双卵巢多囊样改变，右卵巢大小约2.7cmx1.9cmx2.1cm，左卵巢大小约1.8cmx1.7cmx1.9cm，双卵巢内均可见多个卵泡，右侧大者直径约0.9cm，左侧大者直径约0.7cm9.性腺五项:T:8.23nmol/L；E2:132.53pmol/L；LH:10.87mIU/mL；0‘PRL:27.73ug/L；FSH:7.93IU/L10.血清ACTH:3.0pmol/L(0am)，62.2pmol/L（8am),19.4pmol/L(4pm)；0血清F25.7nmol/L(0am),147.8nmol/L(8am),121.4nmol/L(4pm)二解放军总医院内分泌学习班先天性肾上腺皮质增生------21-羟化酶缺陷症肾素活性（ug/L/h)血管紧张素Ⅱ（ng/L)醛固酮(pmol/L)卧位3.685.1883.2立位7.4138.5794.9卧立位实验血清T(nmol/l)ACTH(pmol/l)17OHP(ug/dl)DHEA(ng/ml)服药前8.430.938.6387.3服药3天1.481.111.4615服药5天1.421.441.4515中剂量地塞米松抑制试验DHEA:35~430ng/ml（女性）17-OHP:0.14~4.28mg/dl（女性）2Case1二解放军总医院内分泌学习班先天性肾上腺皮质增生------21-羟化酶缺陷症2二解放军总医院内分泌学习班正常肾上腺CT平扫和增强扫描先天性肾上腺皮质增生------21-羟化酶缺陷症2Case1二解放军总医院内分泌学习班先天性肾上腺皮质增生------21-羟化酶缺陷症肾上腺CT平扫和增强扫描2Case2二先天性肾上腺皮质增生------21-羟化酶缺陷症女性，14岁，学生，主因外生殖器两性畸形14年1.患者系第2胎第2产，足月顺产2.其母孕期曾服“孕宝”，有化肥接触史，余无特殊3.满月时其母发现其外生殖器两性畸形；智力同当地同年龄段儿童无差别4.3岁时出现喉结，变声，力大，唇前小须;5岁时喉结明显，腋毛、阴毛生长5.12岁前生长迅速，近2年身高未改变；12岁时，向母亲提出想当男孩的意愿6.从未有月经来潮，乳房未发育7.血压125/65mmHg，反复测血压均正常8.身高147.5cm，体重50.1kg，上部量73.5cm，下部量74.0cm，指尖距143cm9.全身肤色黑，皮肤粗糙；上唇有少量胡须，腋毛正常，阴毛浓密，喉结明显10.双乳晕色深，下方未触及乳核，无触痛，乳房Tanner1期11.阴唇阴囊皱襞部分融合，阴蒂肥大，酷似阴茎，约5×2.5×2.5cm，有类龟头，尿道开口12.在阴茎根部，腹股沟区未触及包块13.性腺五项：T:27.55nmol/l，E2:107.09pmol/l，LH:3.60mIU/ml，PRL:24.09ug/l，FSH:6.92IU/L，P:54.72nmol/l14.腹腔超声：子宫2.2×0.9×2.2cm,卵巢右1.7×0.8cm，左2.4×1.0cm，未见明确睾丸结构15.肾上腺CT平扫加增强：双侧肾上腺增生16.染色体核型分析：46，XX解放军总医院内分泌学习班Case2二解放军总医院内分泌学习班先天性肾上腺皮质增生------21-羟化酶缺陷症ACTH（pmol/L）皮质醇（nmol/L）8点95.7（＜10.12）235.47（198.7-797.5）16点19.3153.6（85.3-459.6）0点3.7369.58（0-165.7）ACTH和皮质醇基础值ACTH（pmol/L）皮质醇（nmol/L）27.8（＜10.12）236.43（198.7-797.5）6.9386.99（85.3-459.6）3.7790.42（0-165.7）2011-7-112011-7-132Case2二解放军总医院内分泌学习班先天性肾上腺皮质增生------21-羟化酶缺陷症血17羟孕酮（ng/ml）去氢表雄酮（mg/dl）ACTH（pmol/L）基础值44.872827.8中地米4天0.57101＜1.11中地米6天0.6556.7＜1.11中剂量地塞米松抑制试验DHEA和17-OHP的基础值2Case2二解放军总医院内分泌学习班先天性肾上腺皮质增生------21-羟化酶缺陷症骨骺已闭合2Case2二解放军总医院内分泌学习班先天性肾上腺皮质增生------21-羟化酶缺陷症肾上腺CT平扫加增强扫描2Case3二解放军总医院内分泌学习班先天性肾上腺皮质增生------21-羟化酶缺陷症1.出生时发现外生殖器两性畸形，智力正常2.10岁前生长快，13岁后增长减慢，原发闭经。染色体：46：XX3.血压110/70mmHg,身高：161cm，体重：63kg，指间距154cm，上部量87cm，下部量74cm。4.说话音粗，全身皮肤色素沉着，毛发重，上唇胡须较重，下颌胡须少许，腹正中线、双下肢毳毛增多，可见喉结5.乳房发育差乳晕色素沉着6.小阴茎样阴蒂，约3cm7.妇科B超：幼稚子宫，卵巢正常8.肾上腺CT:双侧肾上腺增粗女性，23岁，出生时发现外生殖器两性畸形ACTH(pmol/L)F(nmol/L)尿UFC(nmol/24h)0AM2.225.7547.78AM20.8213.14PM14.0187.442Case3二