保险公司理赔培训

理赔基础培训1234实现保障创立企业品牌规范经营防止骗赔和错赔理赔作用理赔基础知识理赔实务操作中应遵循的基本法律原则一、最大诚信原则保险合同双方当事人在签订和履行保险合同过程中必须最大程度地互相诚信、互不欺骗，善意全面地行使权利、履行义务。二、保险利益原则保险利益是投保人对被保险人具有的法律上认可的、确定的、经济上的利益。确定保险利益是为防范道德风险，不具有保险利益的保险合同无效。三、有利于被保险人的合同解释原则对保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，应当按照通常理解予以解释，即按保险合同的有关词句、有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。如对保险条款有两种或两种以上解释时，应当做出有利于投保人、被保险人或受益人的解释。理赔流程※营销员应告知客户的内容　　详细解释条款内容，包括保险责任，责任免除，保险合同失效、复效，医疗机构的要求，药品、检查项目的详细解释。※客户应告知保险公司的内容　　如实填写告知事项，包括职业、财务状况、投保史、理赔史、家庭状况，尤其是健康告知，一定要如实填写。※关于签名（包括各类投保资料和问题件）营销员必须面见被保险人，应该当面见到被保险人或其监护人亲笔签名，任何人不得代签。营销员在展业中注意事项※当知道客户发生保险事故时，首先了解保险事故的时间、地点、原因、处理状态，提醒客户相关注意事项，并及时通知保险公司。※出险后客户一般都比较着急，营销员首先要安慰客户，并清晰、准确的提醒客户需要注意的事项，为将来理赔和后期服务打好基础。提醒客户出险及时通知保险公司※投保人、被保险人或受益人在知道或应当知道保险事故发生之日起10天内通知公司。否则，应承担由于通知延迟致使我们增加的勘查、检验等项费用（因不可抗力原因导致的通知延迟除外）。※理赔通知内容包括：保险合同号，被保险人姓名，出险时间、地点、原因、结果，就诊医院，联系人姓名及电话等。※重大伤亡案件一定要立即通知保险公司。※死亡案件必须在尸体火化前通知保险公司。保险事故通知及要求理赔通知电话：4008895518及时理赔通知的必要性便于指导客户收集理赔材料和及时提出理赔申请便于公司及时慰问、探视客户便于理赔件的及时调查取证便于指导客户就诊医院的选择、药品检查的注意事项。※国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院。不包括康复医院或康复病房、精神病院、疗养院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。※团体保险协议中约定的医院意外伤害需急诊救治的不受此限，但经急救病情稳定后，需转入我们认可的医院进行治疗。公司认可的医院《中华人民共和国保险法》第二十六条规定：※人寿保险的被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。※人寿保险以外的其他保险的被保险人或受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。理赔索赔时效催着客户来索赔销售人员对理赔工作要认识到位，把理赔作为增加客户粘性、提高客户满意度、二次开发的契机。索赔时效：客户出险时间至客户拿到理赔金的时间，原则上不能超过80天u催着客户来索赔u团险维护人员的腿要勤u理赔人员再提速u业务员要积极配合客户出险时效纳入业务人员品质管理的考核，对理赔出险支付时效大于80天的，要对销售人员进行相应考核不同险种理赔所需单证申请项目应备资料编号资料内容意外医疗门诊1、2、3、4、5、6、9、10、17、20、211、保险合同与最后一期保费的缴费凭证（保费收据或发票）2、理赔申请书3、被保险人身份证明4、诊断证明书（医疗机构出具，加盖印章）5、门（急）诊病历6、门（急）诊医疗费用原始收据及其药品清单或处方[注]7、住院医疗费用原始收据、费用结算清单及用药明细清单[注]8、出院小结9病理、X线、CT、B超等血液、影像或其他方式的检查报告10、意外事故证明11、死亡证明12、户口注销证明13、丧葬证明14、受益人或继承人身份证明15、受益人或继承人与被保险人的关系证明16、身体伤残鉴定书17、被保险人或受益人的存折（卡）复印件（如选择银行转账）18、遗产继承公证书等法律文件（未指定受益人，继承适用）19、保险金继承协议书（未指定受益人，继承适用）20、授权委托书（委托适用）21、受托人身份证明（委托适用）疾病住院医疗1、2、3、4、5、7、8、9、17、20、21意外住院医疗1、2、3、4、5、7、8、9、10、17、20、21意外收入保障1、2、3、4、5、7、8、10、17、20、21疾病收入保障1、2、3、4、5、7、8、17、20、21重大疾病（意外）1、2、3、4、5、8、9、10、17、20、21重大疾病（疾病）1、2、3、4、5、8、9、17、20、21意外高残/残疾1、2、3、4、5、8、9、10、16、17、20、21疾病高残1、2、3、4、5、8、9、16、17、20、21意外身故1、2、3、5、8、10、11、12、13、14、15、17、18、19、20、21疾病身故1、2、3、5、8、11、12、13、14、15、17、18、19、20、21※理赔申请书、保险事宜代办委托书—公司客服部门领取※门、急诊病历、处方和门诊医疗费用收据—医生、门诊收费处※住院费用收据、住院费用结算清单及用药明细—住院处※诊断证明—主治医生，需单独出具※病理等检查报告—门诊治疗在检验科，住院治疗在病历中※意外事故证明—意外事故处理机构出具，如交警部门、公安部门※死亡证明—由公安部门或二级以上医院出具※户口注销证明—公安机关户籍管理部门※丧葬证明—承办丧葬事宜的殡葬机构※被保险人与受益人或继承人关系证明—公安机关、公证机关※残疾诊断证明或鉴定书—法医鉴定中心或公司指定的医院※保险继承协议书—公司客服部领取（不得取消未成年人受益比例）索赔资料的获取理赔时效业务人员应认真了解理赔的结论、理算过程、理赔时效等信息，做好面见客户的准备。至公司收到齐全的理赔资料，对于事实清楚金额1000元以下的当天做出理赔决定n常规案件不需要调查的1-3个工作日做出理赔决定n常规案件需要调查的15个工作日做出理赔决定n重大疑难案件30个工作日内做出理赔决定客户提出理赔异议后，应积极主动联系客服部解决好客户提出的异议n《理赔申请书》主申请人和其他申请人均需填写，相关单证亲笔签名包括被保险人、受益人、继承人、监护人、投保人。※被保险人生存，权利人为其本人。※被保险人身故，指定受益人的，权利人为受益人；未指定受益人的，按照遗嘱分配保险金，没有遗嘱的，权利人为其法定继承人。※权利人为未成年人时，由其监护人代理行使。※申请豁免保险费的权利人为投保人。申请保险金的权利人※面对理赔，客户往往会不知所措，营销员要帮助客户搜集材料、确定权利人、指导其填写理赔申请书、授权委托书，并及时将理赔材料送交公司（交接凭证—理赔资料提交确认书）。※营销员既是客户利益的维护者，也是保险公司的第一核赔人，是保险公司与客户之间沟通交流和材料传递的桥梁。帮助客户办理理赔※客户在多家单位可以报销时，其有权利首先到任何一家单位进行赔偿。在保证客户利益的前提下，营销员应建议客户首先到医保、工作单位或其他保险公司理赔。※客户在上一个单位报销后，由其出具费用分割单，注明原始金额和本次报销金额。留存原始票据的单位在复印件上加盖公章后与分割单一同交给客户，以便于客户到下一个单位进行理赔。医疗费用分割理赔是一个专业性很强，责任重大的工作。客户理赔通知时，营销员要热情为客户服务，但在公司对赔案未作出理赔决定之前，不能代表公司向客户做任何承诺。属于保险责任的一定能够得到赔付。不轻易向客户承诺※理赔结论为拒付公司没有充分的证据，是不会作出拒付结论的，所以拒付案件客户肯定存在严重的违反相关法律法规或保险合同的行为，营销员应向客户解释清楚拒付原因及拒付依据，维护公司利益。※拒绝承保续期的短期险短期险的保险期间一般为1年，合同到期后只有保险人和被保险人双方都同意的情况下，才能继续订立保险合同。客户目前的情况已经不符合我公司的承保条件，所以拒绝承保续期的短期险。做好解释工作附加住院A款社保已报销：赔付金额=总费用-社保已报销费用-核定自费金额社保未报销：赔付金额=（总费用-核定自费金额）*35%附加住院B款：社保未报销：赔付金额=总费用-核定自费金额（自费药品、材料费）社保已报销：理算金额分割单剩余金额，赔付分割单剩余金额理算金额分割单剩余金额，赔付理算金额常用医疗险理算原则意外险卡单：赔付金额=（总费用-其他途径报销费用-核定自费费用-100）*80%医疗费、残疾保险金、身故保险金均按出险时职业类别进行保额打折赔付团体意外险：赔付金额=（总费用-其他途径报销费用-核定自费费用-约定免赔额）*约定赔付比例按出险时职业类别以实缴保费/应缴保费的比例赔付常用医疗险理算原则学平险：赔付金额=（总费用-其他途径报销-核定自费金额）后，按投保单约定比例分段赔付。学平险因有多类险种条款，故需打印电子投保单，以确定赔付比例。（一般情况疾病住院医疗分段比例为：100免赔，100-1000赔付50%，1000-5000赔付60%，5000-1万赔付70%，1万-3万赔付80%，3万元以上90%。）常用医疗险理算原则关爱康健医疗：医疗保险金=（保险期间内被保险人住院或特殊门诊发生的属于本合同保险责任范围内的累计医疗费用－被保险人从公费医疗或社会医疗保险获得的累计费用补偿）×给付比例－年免赔额－保险期间内累计我们已给付的医疗保险金关爱百万医疗：一次就诊应当给付的医疗保险金=（被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的费用补偿-年免赔额余额）*给付比例注：承担合理且必要的费用常用医疗险理算原则n《保险法》第十六条规定：n订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。n　　投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。n投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。n　　投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。不实告知规定n投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。n　　前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。不可抗辩案例