儿童糖尿病及糖尿病酮症酸中毒诊疗

儿童糖尿病及糖尿病酮症酸中毒的诊疗糖尿病糖尿病是一组由于胰岛素相对或绝对不足，或者靶细胞对胰岛素的敏感性降低，以血糖增高为特征的代谢病。全球高发病区与低发病区之比相差40倍发病率显示不断增高的趋势发病率随年龄增长而增加：1岁以下极少见4~6岁之间小高峰10~14岁有大高峰糖尿病分型（ADA，1996）一、1型（β细胞损毁，胰岛素绝对缺乏）免疫介导性特发性二、2型（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足）三、妊娠糖尿病四、其他类型糖尿病：共有8个亚型其他类型糖尿病共有8个亚型：1、β细胞遗传缺陷2、胰岛素作用遗传缺陷：胰岛素基因、受体缺陷等3、胰腺外分泌疾病：胰腺炎4、内分泌疾病：库欣综合征、甲亢5、药物或化学品所致：杀鼠药、糖皮质激素、噻嗪类药物6、感染所致：先天性风疹、巨细胞病毒7、伴糖尿病的其他遗传综合征：Turner、Down综合症8、少见的免疫介导糖尿病：抗胰岛素受体抗体儿童糖尿病诊断临床表现：三多一少症状不明显,遗尿多见。发病较急，大约20~30%以酮症酸中毒为首发症状。常有诱因,如感染、饮食不当或情绪因素等。糖尿病诊断标准(ADA，2005年）空腹血糖≥7.0mmol/L（空腹是指至少禁食8小时），有糖尿病症状；随机血糖≥11.1mmmol/L；糖耐量试验（OGTT）：2小时血糖≥11.1mmol/L成人口服75克葡萄糖进行葡萄糖耐量试验小儿1.75g/kg，3分钟内喝完。化验检查:1、血糖2、电解质3、血气分析4、尿糖，尿酮体5、血胰岛素和C肽6、葡萄糖耐量实验7、糖化血红蛋白:正常6%8、胰岛素自身免疫抗原(ICA、GAD)糖尿病并发症急性并发症：酮症酸中毒、低血糖、感染中期并发症：生长障碍、身材矮小性成熟迟缓注射部位皮下脂肪组织萎缩或肥厚关节活动受限反复发生低血糖可影响智力骨质疏松、白内障、血糖自我调节障碍慢性并发症微血管病变基础上发生肾脏病变和视网膜病变为多见。国外报道1型糖尿病死于肾衰的占40%。是国外致盲的头号杀手。糖尿病并发症治疗1、饮食治疗：每日总热卡=1000+(年龄×70~100)热量来源:糖类55~60%蛋白质15~20%脂肪20~30%热量分配：三餐三点心2、胰岛素治疗:剂量：新病人首次为0.25~0.5u/kg/d青春期1.0~1.5u/kg/d种类:种类作用时间开始最强最长RI0.5h2~4h6~8hNPH2h4~12h24hPZI4~8h14~20h24~36h胰岛素调量：每3~4天调节一次，每次2~4u。联合应用胰岛素：1、RI+NPH1:21:32、RI+PZI2:13:13、RI/NPH30%RI：70%NPH3、运动治疗：每日适当运动可降低血糖，减少胰岛素的用量。4、心理治疗：包括家长和病人。5、糖尿病人的教育形式：定期讲课联谊活动家访夏令营儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009年版）中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。DKA的发生率国外报道新发l型糖尿病患儿约15％~70％，年龄越小，DKA越多；儿童2型糖尿病患者首次诊断时DKA的发生率可高达25％。国内尚缺乏多中心流行病学调查的结果新发l型糖尿病患儿北京地区报道约为20％，浙江为43％；儿童2型糖尿病患者首次诊断时DKA的发生率可达7.4％。DKA的病因胰岛素缺乏各种反调节激素的增加包括：胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长激素诱因包括：感染、饮食、中断胰岛素治疗等DKA病理生理胰岛素缺乏肝糖元合成减少、分解增加高血糖渗透性利尿超过肾域尿糖多尿、失水细胞外液高渗高渗性昏迷烦渴多饮DKA病理生理胰岛素缺乏造成糖元异生增加蛋白分解增加负氮平衡脂肪分解增加酮体增加生长发育障碍抵抗力下降易感染高脂血症酮血症代谢性酸中毒DKA病理生理脂肪分解增加－酮体生成↑脂肪分解产生的游离脂肪酸，分两路行进：一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量；另一路进入肝脏，脂肪酸不能被彻底氧化，只能氧化为乙酰乙酸、ß-羟丁酸和丙酮，三者合称酮体。乙酰乙酸和ß-羟丁酸是有机酸，丙酮为中性；肝中合成酮体量超过肝外组织利用酮体能力，可出现尿酮和酮血症。DKA临床表现脱水深大或叹气样呼吸恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症进行性意识障碍或丧失合并感染时可发热DKA实验室检查高血糖（11.1mmol/L)PH7.3，HCO315mmol/L阴离子间隙增高血酮体、尿酮体及尿糖阳性DKA严重程度分度根据动脉血气、酸中毒的程度分度：轻度：PH＜7.3，或HCO3＜15mmol／L中度：PH＜7.2，或HCO3＜10mmoL／L重度：PH＜7.1，或HCO3＜5mmol／LDKA诊断依据临床表现以及化验检查，以化验检查为主以酮症酸中毒为首发症状,无糖尿病史的糖尿病患儿，极易出现误诊：出现多尿、多饮，未能引起家长的注意；表现恶心、呕吐，精神萎靡，易被误诊为胃肠炎；神智不清，血压下降，易被误诊为感染性休克。DKA诊断不明原因昏迷病人，血酮体、尿酮体阳性同时血糖增高，无论既往有无糖尿病史，均应考虑DKA诊断。顽固性脱水酸中毒病人。呕吐、腹痛伴有明显深长呼吸，呼出气味有烂苹果味。食欲下降，乏力原因不明时。DKA治疗原则纠正脱水，恢复有效循环血容量补给胰岛素以促进葡萄糖的利用，阻断脂肪的分解纠正酸中毒纠正电解质紊乱DKA处理－补液低血容量是糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原因，因而积极有效的补液十分重要：恢复有效血容量，保证肾脏血流灌注清除高糖和酮体注意尽量减少脑水肿危险DKA处理－补液（48h均衡补液法）目前国际上推荐采用快速补液：对于中、重度脱水的患儿，尤其休克者，最先给予生理盐水10～20mL／kg，于30～60min以内快速输注扩容序贯补液：快速扩容后即进入48h均衡补液对于外周循环稳定的患儿，也可以直接进行48h均衡补液而不需要快速补液DKA处理－补液（48h均衡补液法）总液量＝累计丢失量＋维持量累计丢失量（ml）=估计脱水（%）×体重Kg×1000ml维持量=1200～1500ml／m2或60~80ml/Kg.d每日液体总量一般不超过每日维持量的1．5～2倍。此种方法一般不需要额外考虑继续丢失，液体复苏所补入的液体量一般无需从总量中扣除。总液体张力约1／2张。DKA处理－补液（48h均衡补液法）补液举例：中度脱水患儿，体重20kg，按5％脱水计算：累积丢失量为1000ml＋维持量为1400ml／d，48h补液总量共计3800ml。每日补液1900ml，24h均匀输入，每小时补入液体量为80ml。第1小时一般输入生理盐水，其后为半张含钾盐水，总液体张力为1／2～2／3张。DKA处理－补液第一小时快速扩容，一般总量不超过30ml／kg注意尽早补钾须强调，纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程。DKA处理－补液（传统补液法）按中度脱水计算输液量（80～120ml/kg/24h）前8h给半量第1步（第1小时）：等张盐水20ml/kg第2步（第2～8小时）：液量40ml/kg，速度5ml/kg.hNa+正常：继续用NSNa+高：NS、注射用水各半量余量在后余的16小时补足DKA处理－胰岛素治疗采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用短效胰岛素。开始剂量为0.1U/kg/h加入0.9%生理盐水中静脉滴注，可使用输液泵输入。血糖下降速度一般为每小时2～5mmoL／L。可根据血糖结果调整胰岛素的剂量，但输注速度一般不低于0．05U／kg/h。DKA处理－胰岛素治疗小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正：连续2次尿酮阴性，血PH﹥7．3，血糖下降至12mmol／L以下。静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的，只要酮体存在就说明肝中合成酮体量超过肝外组织利用酮体能力，仍需要胰岛素治疗。一般来说血糖降至12mmol／L需要4～5h，而酮体的消失大约需要12～24h。胰岛素应用注意点胰岛素一般在补液后1h开始应用，特别是对有休克的患儿，只有当休克恢复、含钾盐水补液开始后，胰岛素才可应用。这样可以避免钾突然从血浆进入细胞内导致心律紊乱。在纠正脱水补液的最初60～90分钟内，即使不用胰岛素血糖也会下降。当血糖下降到12～15mmol/L时改为糖盐水输注，维持血糖在8～12mmol/L之间。转换为皮下胰岛素注射只有当临床状况稳定后，口服液体可耐受时，静脉输液可减少，最后过渡到皮下胰岛素注射的常规治疗。为防止高血糖反跳，在第一次皮下注射短效胰岛素（0.25U/kg/次）后30分钟内不要停用静脉胰岛素。DKA处理－低血钾的防治由于以下原因，DKA患儿体内K+丢失较为明显：酸中毒时，肾小管Na+、K+交换增加，从尿中排出大量K+胰岛素治疗后，K+进入细胞而血钾会迅速下降患儿发生DKA时进食差和呕吐，K+的摄入不足因此在DKA的液体疗法中应注意及时补钾，以防止低钾血症的发生。DKA处理－低血钾的防治DKA时大量电解质（包括血钾）从尿中排出，但很少病人在入院时血钾是低的，主要原因：酸中毒时大量H+从细胞外液进入细胞内，通过H+-K+交换使钾从细胞内转移到细胞外。病人脱水，血容量不足。在治疗后随着胰岛素和液体的补充，酸中毒纠正，血钾会迅速下降，因此，治疗后尿量恢复即应积极补钾。DKA处理－低血钾的防治补钾：最初补液时如没有血钾数据，在输入含钾液之前应先用心电图监测，若无高钾的证据，则尽早使用含钾液体。膀胱有尿后(一般输注第二步液体时)，将氯化钾与1／2张盐水混合输入，钾浓度为0．3％，使血钾维持在正常范围。DKA处理－酸中毒糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸和ß-羟丁酸的过量产生造成的。目前没有证据说明使用碳酸氢钠有明确的益处，然而有证据表明碳酸氢盐的使用可加重中枢神经系统酸中毒和组织缺氧。胰岛素治疗可以使酮体生成碳酸氢盐，逆转酸中毒；低血容量的纠正可促进有机酸的排泄。DKA处理－酸中毒以下情况可以考虑使用：动脉血气PH﹤6.9休克持续不好转心脏收缩力下降通常用5％NaHCO31～2ml／kg稀释后在lh以上时间内缓慢输入，必要时可以重复。DKA处理－脑水肿脑水肿发生率及时间：DKA患儿症状性脑水肿发生率为0．5％～0．9％，其中约21％～24％死亡。脑水肿常发生在开始治疗的4～12h之内，治疗后24～48h发生者少见。DKA处理－脑水肿引起脑水肿的高危因素有：补液量4L／(m2.24h)，小年龄，新发患儿以及DKA状态持续不缓解。脑水肿潜在危险因素包括：前4h补液量过大，重度DKA，碳酸氢钠治疗;就诊时血尿素氮高;补液的第1小时内即使用胰岛素。这些因素应该在治疗中注意！DKA处理－脑水肿诊断指标对痛觉刺激无反应(运动或语言反应)去皮层或去大脑强直颅神经麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）中枢性呼吸异常，如呻吟样、叹息样呼吸等表现。DKA处理－脑水肿诊断指标主要指标：意识状态有改变或意识状态不稳定；与血容量或睡眠状态不相称的持续的心率下降(下降20次／min)；大小便失禁。次要指标：呕吐；头痛；嗜睡不易唤醒；舒张压90mmHg；年龄5岁。符合1项诊断指标，2项主要指标或者l项主要加2项次要指标，则诊断脑水肿的敏感性达92％，假阳性只占4％。DKA处理－脑水肿治疗一旦考虑脑水肿则应限制液量，予甘露醇0．25～1．0g／Kg，20min输入，如治疗无反应可于30min到2h后重复。甘露醇无效、血钠低者可予3％NaCI5～10ml／kg，30min输入，同时液体输入速度降低1／3。抬高床头，必要时呼吸支持等。DKA治疗－积极寻找病因消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。D