神经重症的镇痛镇静

2015年苏北医院苏北人民医院颅脑创伤出血、缺血缺血缺氧颅内感染脑肿瘤NICU3.1重症脑损伤注：重症颅脑损伤患者预后差。死亡率高目录1镇痛镇静目的2镇痛镇静监测3镇痛镇静药物4案例分析NICU镇痛镇静目的控制焦虑、躁动和疼痛减少应激反应提高机械通气协调性减轻护理伤害性刺激维持脑氧供需平衡NICU镇痛镇静困境一：影响意识评估二：缺乏循证医学证据，特别是远期神经系统转归ICU以及其他专科ICU镇痛镇静研究较多，但基本将脑损伤患者排除，脑损伤镇痛镇静暂无推荐意见NICU镇痛镇静现状镇静为主，少镇痛临时推注为主，很少维持单一药物为主2013年美国危重医学会发布了新的镇静、镇痛和谵妄治疗指南（PADguideline)更新：1、首先控制疼痛2、监测镇静程度，宜维持较浅的镇静深度目录1镇痛镇静目的2镇痛镇静监测3镇痛镇静药物4案例分析NICU镇痛镇静的监测意识评估量表GCS瞳孔观察体格检查神经系统影像学目录1镇痛镇静目的2镇痛镇静监测3镇痛镇静药物4案例分析1、丙泊酚2、苯二氮卓类3、苯巴比妥类4、阿片类5、右美托咪定镇痛镇静药物选择我科常用的镇痛镇静药物【1】布托啡诺（诺扬）阿片类药物，优良镇痛作用,很少有临床意义的呼吸抑制;很少引起胃肠活动减少和平滑肌痉挛躯体依赖性极低。【2】右美托咪定高选择中枢α-2受体激动剂，具有镇静和弱镇痛作用，特点是在镇静的同时能维持患者意识清醒，且无明显的呼吸抑制作，减轻谵妄发生。副反应：心动过缓和低血压。【3】丙泊酚降低脑代谢和颅内压，并提高癫痫抽搐阈值。丙泊酚起效快速，持续应用后药物半衰期（时量相关半衰期）无明显延长，药物作用仍然能够快速消除。副反应：血压下降，脑灌注压降低。临床应用需要注意丙泊酚输注综合征（PIS）。目录1镇痛镇静目的2镇痛镇静监测3镇痛镇静药物4案例分析1、患者，陈某，52岁，男性2、病史：高处坠落伤致全身多发伤伴头痛4小时3、诊断：多发性脑挫裂伤左侧额颞部及右侧颞部硬膜下出血蛛网膜下腔出血颅底骨折T12椎体及右侧椎弓骨折右侧肋骨及右侧锁骨骨折4、入院后意识进行性加重，行脑血肿清除术+颅骨切除减压术+颅内压探头植入术5、术后回NICU后生命体征：心率99bpm，血压146/94mmHg神志浅昏迷，气管插管，躁动，ICP25mmHg，复查CT未见术后出血给予诺扬10mg+艾贝宁400μg+生理盐水36ml持续泵入后3h，患者呼吸平稳，ICP10mmHg,心率78bpm，血压121/84mmHg。1、胥某，女，65岁2、病史：突发头晕2天，伴晕厥1次。3、诊断：右侧大脑后动脉起始处动脉瘤蛛网膜下腔出血4、入院生命体征：心率95bpm，血压164/91mmHg神志嗜睡，头痛明显，躁动，复查CT未见出血增多。诺扬10mg+艾贝宁400μg+生理盐水36ml持续泵入后4h，患者呼吸平稳，心率83bpm，血压127/62mmHg，3天后转出NICU谢谢大家倾听