呼吸机撤机和拔管

呼吸机撤机和气道拔除机械通气的撤离是一个过程，不仅仅是将患者和呼吸机脱离，在这一过程中，最重要的是判断，包括对是否进入撤机程序的判断和对试验性撤机是否成功的判断。一、撤机具备的条件１、呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善。２、停用镇静药物。３、停用神经肌肉阻滞剂。４、神志恢复到正常状态。５、无脓毒血或显著发热。６、稳定的心血管状态。７、电解质紊乱已纠正。８、代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。９、预计期没有需要全麻的外科手术。１０、适当的气体交换，血气分析：吸氧浓度小于40%和PEEP小于5厘米水柱，氧分压大于60厘米汞柱，血样饱和度大于90%，PAO/FIO2200,１１、适当的呼吸泵能力。１２、适当的睡眠。二、机械通气的撤离（一）撤机流程图继续支持脱离呼吸机/拔管试验性撤机对试验性撤机的评价初步筛查（试验性撤机前的判断）未通过每日筛查通过过未通过（二）撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查，意义在于为临床医师建立早期撤机的概念，在撤机时对患者反应性判断。每日对病人进行每日筛查，筛查项目如下1、主观指标：导致呼吸衰竭的原发病得到控制；临床医师认为存在撤机的可能性；咳嗽功能良好。2、客观指标：氧合状况稳定（PaO2/Fio2＞150-200、PEEP≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5）；循环状况稳定（无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺＜5微克/KG.、min）；无明显呼吸性酸中毒（PH≥7、25）。当患者满足要求时，即可开始试验性撤机，对患者的判断应遵循个体化原则。（三）撤机方法撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平，让患者承担更多的呼吸肌作功，直至完全脱离机械通气支持。目前撤机方法有SBT（自主呼吸试验）PSV（压力支持通气）SIMV（同步间歇指令）1、SBT在短时间内降低机械通气支持水平，根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。SBT的方法包括：T管、低水平的CPAP和低水平PSV。实施方法特点和注意事项T管将T管与人工气道连接注意加温湿化避免应用被动湿化装置，如湿热交换器无正压辅助，由于气道阻力增加，易导致呼吸肌疲劳。低水平CPAP给与5厘米水柱CPAP可维持COPD患者小气道开放，对抗内源性PEEP,降低呼吸作功。降低左心负荷，适应于左心功能不全患者，但存在拔管后发生肺水肿的危险。低水平PSV给与5-8厘米水柱PS操作相对简便可对抗人工气道的阻力应用HNE时，应选择该方法。目前指南推荐的SBT时间为30-60分钟。对于SBT失败的患者，判断分析导致失败的原因。给与患者充分的机械通气支持，使呼吸肌肉得到充分的休息，可以降低呼吸肌疲劳的发生率。2、PSVPSV的特点在于每次呼吸给与量化支持。通过逐渐降低支出水平达到增加患者呼吸肌负荷的目的，直到撤机。给与每分钟通气量检测，维持在15L/MIN以内。压力支持调节到克服人工管道的管路阻力5-10厘米水柱，稳定2-4小时后撤机。该撤机方式是一个逐渐连续过程，规律平稳，人机协调性好，感觉舒适，易被患者接受。3、SIMVSIMV撤机开始按每小时下调1-2次/分，观察反应性。当频率降到2-4次/分时，稳定2-4小时撤机。4、无创正压通气辅助撤机（NIPPV）COPD患者属于撤机困难的高发群体，在感染控制后，可考虑使用NIPPV方式撤机，解决气道阻塞状态和呼吸肌疲劳问题，减少VAP发生率。（四）撤机预测参数：1、机械指标：每份通气量＜15L/min；最大吸气压＞-25厘米水柱；肺活量＞10ml/kg；f/VT＜105；呼吸功＜5J/min；压力时间指数＜0.15整合指标：CROP＞13；撤机指数＜4患者情况评估：无呼吸困难；无辅助呼吸肌用力；无胸腹反常呼吸；无躁动、焦虑、心动过速。（六）采用SBT评价指标1、客观指标;：氧合：SPO2≥85-90%、PAO2≥50-60mmhg、PH≥7.32、PACO2升高幅度≤10mmhg通气：RR≤30-35次/分、RR升高幅度＜50%循环：HR＜120-140次/分、HR升高幅度＜20%、SBP＜180-200mmhg或＞90mmhg、BP变化幅度＜20%、未使用血管收缩药。2、主观指标：神志清楚；无不适感觉；无发汗；无辅助呼吸肌运动；无胸腹反常呼吸。三、对撤机失败的处理（一）1、未通过撤机前的初步筛查，继续机械通气支持，积极治疗原发病和并发症，并定期评定患者的撤机可能性；2、通过初步筛查，进入撤机程序，并通过试验性撤机的评估，达到与呼吸机完全脱离的目的。3、通过初步筛查，进入撤机程序，但未通过试验性撤机的评估，这部分患者撤机失败的可能性最大。（二）原因：1、由于中枢神经系统损伤或药物作用导致的自主呼吸驱动力异常；2、各种原因导致的氧合障碍；3、各种原因导致的心血管系统不稳定；4、由于负荷过重、废用性萎缩、代谢障碍或营养不良导致的呼吸肌肉疲劳；5、精神因素。(三)撤机过程中应注意：充分细致地进行撤机前的准备，创造撤机条件；加强定期筛查，每日筛查PAO2/FiO2＞200；PEEP＜5厘米水柱；f/Vt＜105；吸痰时呛咳反射正常；四、无镇静药或升压撤离机械通气1、一般撤机方法：选择上午或午休后，患者精神、体力、情绪较好的时刻。2、充分吸净呼吸道分泌物，呼吸平稳后，撤去呼吸机。3、给与高于机械通气时的吸氧浓度。4、医护人员必须在床旁监护，观察患者的呼吸频率、节律及呼吸方式，心率、血压。有条件给与生命体征监护。五、气管导管的拔除：1、拔管指征撤离呼吸机成功，估计不再行机械通气支持；2、患者咳嗽反射、吞咽反射恢复；3、患者的咳嗽力量完成自行排痰；4、无喉头水肿，上呼吸道通畅；5、下颌活动良好，以防拔管后出现呼吸障碍再度拔管；6、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。