输液反应

输液反应概念：输液反应是指由静脉输液引起的异常表现或不良反应的总称，包括发热反应、过敏反应、心衰肺水肿、静脉炎、空气栓塞等。输液反应属于不良医疗事件，其中发热反应最常见。第一节发热反应【病因】致热原污染输液器具或液体含致热原。狭义致热原特指菌体及其内毒素；广义致热原还包括高分子化学物质和不溶性药物微粒。【表现】主要为发冷、寒颤、面部和四肢发绀，继而发热。轻者发热常在38℃左右，重者高热达40-41℃；并伴有恶心、呕吐、头痛、头昏、周身不适、烦躁不安、脉搏加快；严重者可有谵妄、昏迷、血压下降，出现休克和呼衰而死亡。发热反应的早晚，因致热原进入体内量、致热原性质及个体耐受性而异。【治疗】一旦确认输液反应，应立即停止输液，更换输液器具和液体（保留备查），另建静脉通道，做好抢救准备。新建静脉通道前，先不要拔针，因为再次静脉穿刺可能有困难，延误抢救。重者应立即静注地塞米松10-15mg（儿童0.3-0.5mg/kg）、轻者可肌注异丙嗪25mg（儿童0.5-1mg/kg）。同时给予吸氧、物理降温或解热镇痛类退热药治疗。出现休克者，按过敏性休克抢救（见下述）。第二节过敏反应【原因】敏感病人对液体中某种药物产生的过敏反应。某些药物对大多数人不致敏，但对特异病人或称高敏体质者致敏，这是药物的特异致敏性。理论上任何药物都可能有特异致敏性。【表现】轻者为迟发型过敏反应，通常于用药7-l0小时出现，表现发热、关节疼痛、荨麻疹、全身淋巴结肿大、嗜酸性粒细胞增多、短暂性蛋白尿等。重者为速发型过敏反应，发生血管神经性水肿、脑水肿和喉头水肿，甚至过敏性休克。若发生过敏性休克，通常在注药后数秒钟发生，亦有在数分钟至半小时后或在连续用药的过程中发生。表现为大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困难、发绀、血压下降和昏迷等。过敏性休克属于严重的过敏反应，应与严重的发热反应相鉴别。简言之，严重的发热反应是“致热原”导致的寒战高热，严重的过敏反应是“速发型过敏反应”导致的休克。虽然二者在初发生时都有面色苍白、胸闷、恶心等前驱表现；但前者发冷寒颤更突出，约10-15分钟后面色潮红，寒颤过后或同时出现高热，临床发展以分钟计，与后者相比相对较平稳。而后者的本质是速发型过敏性休克，其前驱症状发生数秒、数十秒后即出现面色苍灰、恶心呕吐、冷汗淋漓、瘫倒而卧、呼吸浅促、脉博细速、频死感、昏厥、心跳呼吸骤停，是一种骤然哀竭，其临床过程以秒计，与前者相比要急骤得多，无寒颤高热过程。此外，过敏性休克还应与血管迷走神经性晕厥（俗称晕针）相鉴别。晕针主要见于儿童，因情绪紧张、焦虑等，通过迷走神经介导反射，导致心动过缓，内脏、肌肉及周围血管扩张，血压突然降低，脑血流量减少。表现为突然出现头昏、眼前发黑、面色苍白、出冷汗、恶心，继而晕厥、意识丧失、血压下降，脉搏常缓慢。晕针多能自行恢复。【治疗】轻者地塞米松10-15mg（儿童0.3-0.5mg/kg）静注、异丙嗪25mg（儿童0.5-1mg/kg）肌注。同时给予吸氧、物理降温或解热镇痛类退热药治疗。重者出现过敏性休克症状时，立即肌注肾上腺素0.5-1.0mg（儿童0.01-0.03mg/kg），并每隔15-30分钟反复用药。同时静注地塞米松10-15mg或静滴氢化可的松100mg（儿童5mg/kg），24小时内可达3-4次。血压过低时快速补充胶体及晶体液，并在充分扩容的同时，应用多巴胺、间羟胺或去甲肾上腺素微量泵入。对气管持续痉挛并出现呼吸困难者，给予氨茶碱静注、喷雾吸入布地奈德、0.5%沙丁胺醇并配合吸氧。喉头水肿引起呼吸道梗阻时应紧急行气管切开，或气管插管辅助呼吸治疗。对急性肺水肿者立即停止输液，取坐位或半坐位，减少静脉回流；给予经20%-30%酒精湿化的氧气，必要时给予氨茶碱5mg/kg缓慢静滴或速尿1mg/kg缓慢静注，甚至可用西地兰等强心治疗、甘露醇治疗脑水肿等。第三节心衰肺水肿【原因】输液过快或过多，循环血量急剧增加，心脏负担过重所致。【表现】病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。在上述自觉症状出现前，若有心电监护，会发现心率进行性增加，氧饱和度进行性降低；此时如能及时降低输液量，能避免心衰肺水肿的发生。【防治】（1）输液速度不宜过快，输液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。（2）当出现心衰肺水肿症状时，应立即停止输液，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。（3）给以舒张血管、利尿、强心、平喘剂治疗。（4）高流量吸氧，并将湿化瓶内水换成20%-30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5-10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。第四节静脉炎【原因】输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内留置刺激性强的塑料管时间过长，引起局部静脉壁的炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。【症状】沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。【防治】以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。（1）血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。（2）抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。（3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。（4）超短波等理疗，每日2次，每次30分钟。第五节空气栓塞【原因】输液管内空气未排尽，导管连接不紧，加压输液，无人值守输液等均有发生气栓的危险。如空气量少，则被分散到小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少；如空气量大，则空气阻塞肺动脉，血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。【症状】病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。【防治】（1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。（2）在行锁骨下静脉穿刺留置导管时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入。更换管路或液体的任何环节，均不能让管腔与大气相通。（3）一旦发生，立即使病人左侧卧位和头低足高位。此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入腔静脉；左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉开口；由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。（4）高流量面罩吸氧。