2017年全年护理不良事件汇总分析报告

郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况：月份例数事件类型意外拔管液体外渗给药错误跌倒压疮其他112225322091172312142144163226125316211012618468722213610817323369143125310103213111102114212101126合计19232231958159二、分析及改进（一）各临床科室上报情况及事件类型分布科室例数事件类型意外拔管液体外渗给药错误跌倒压疮其他神外科143317骨科83131CCU63111神内科2223494肝胆外科312泌尿科22产房211呼内科1064感染科111145五官科71222中医科10271ICU14815急诊822211儿科7214康复科33肾内科6141普外科6321肿瘤科121344妇科10118心内科71132肛肠科6123放射科33产科71213供应中心11手术室22华湘11门诊11消化内科312合计19232221955163（二）不良事件类型及分布分析全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。（三）主要事件原因分析及改进1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点：⑴85%由看护照顾；⑵患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等；⑶跌到评估为高风险患者；⑷80%为反复在科室住院患者，依从性差。改进措施：⑴针对高危跌倒发生科室，请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者，应着力如何提高陪护人员管理能力，将跌倒后的严重并发症告知，将病案进行警示，同时针对此类患者应给予独立警示标识，如不可独立成下床、他需要⑶科室护士长指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。2、意外拔管全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高，在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主，特别是气管插管的脱出。改进措施：⑴护理部进行相关管道护理管理培训。⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。⑶科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。⑷强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。3、液体外渗全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例；其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。改进措施：⑴护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训。⑵针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针。⑶罗列出科室高危药品培训学习，给予警示。4、核对错误及给药错误全年核对错误及给药错误共计37例，所占比例达到20%，在37例核对及给药不良事件中，有未严格执行核对操作流程，也有及时堵漏环节，错误过程大多发生于低年资护理人员，发生环节主要以肌注给药、抽血环节、口服药给予。针对核对错误及给药错误进行分析：改进措施：⑴护理部针对有发生核对不良的科室，要求科室护士长针对、正确给药标准化流程进行查检采样。⑵护士长组织科室人员学习，严格执行。⑶护士长及质控组长进行监管及督察。⑷护理部进行抽查考核。三、2018年护理不良事件管理目标1、护理部认真审阅每一份上报表，指导科室对不良事件管理，不要漏报瞒报。2、护士长应有针对性找出科室每一件护理不良发生的原因，有效制定改进措施，并进行跟踪管理。3、降低前四项不良指标比例。护理部2018年1月