呼吸内科常见病的合理用药

常见病的合理用药106．慢性阻塞性肺病如何用药治疗？慢性阻塞性肺病简称慢阻肺，包括慢性阻塞性支气管炎和慢性肺气肿，是一种严重危害人民健康的常见病、多发病，需要进行长期的规范化治疗。对它的治疗除了戒烟、康复锻炼、增强体质外，还应注意合理用药。（1）抗感染治疗。漫阻肺急性加重的最常见原因是呼吸道感染，其致病微生物主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉汉菌、病毒等。如果一时无法进行药敏试验，可根据临床经验给予抗生素7～14天的治疗，如阿莫西林、喹诺酮类（如环丙沙星、氟臻酸等），新型头孢菌素（如先力腾）。大环内酯类（如琥乙红霉素、乙醚螺旋霉素等），氨基糖甙类（如立克菌星等）。近年来由于葡萄球菌、耐药流感嗜血杆菌和链球菌等有所增加，如果初期经验性治疗效果不佳，应尽早根据药敏试验结果更换适当的抗生素。（2）解痉平喘。目前主要有三种类型的解痉平喘药：①β2受体激动剂如喘乐宁、喘康速气雾剂等。②抗胆碱能药如溴化异丙托品等。③甲基嘌呤类如优喘平、茶喘平等。应根据患者的个体情况选择使用，尽管并非所有患者用药后肺功能都会有所改善，但可缓解症状，改善患者的活动能力。（3）糖皮质激素类，如强的松，每千克体重0．4～0．6毫克，每日服用，连续2～3周。如果能明显改善肺功能，可考虑长期应用，但应及时减量到最低有效水平，预防并发症的发生。此外还可使用化痰剂、粘液溶解剂等药物配合治疗，以提高疗效。107．治疗哮喘的气雾剂有哪几种？治疗哮喘的气雾剂有以下几种：（1）舒喘灵气雾剂：主要兴奋β2受体，有显著的支气管扩张作用，适用于支气管哮喘、喘息性支气管炎，肺源性心脏病及慢性气管炎合并肺气肿者。本品在治疗剂量内对心血管和中枢神经系统影响较小，妊娠初期、高血压、心功能不全、甲亢及糖尿病人慎用。（2）喘康速气雾剂：为选择性β2受体兴奋剂，可显著地扩张支气管，适用于支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿及其他肺部疾病引起的支气管痉挛。喷雾每次1～2漱，每日3次；或气喘发作时用，一般每日喷雾吸人不超过8次。（3）哮喘气雾剂：又叫异丙肾上腺素气雾剂，常用于哮喘发作时或有哮喘预感时喷雾吸入。此药可立即见效，但维持时间仅1小时左右，用药时间较长时可产生依赖性和耐药性，因此吸人时每喷1～2次，每日3～4次，仍无效者不宜再用，切勿随意增加次数和剂量，尤其是每分钟心率120次以上和甲状腺机能亢进者应禁用。本品治疗量不仅无升压作用，且会使血压下降，故也适用于有高血压的哮喘病人。（4）愈喘气雾剂：含异丙肾上腺素及愈木酚甘油醚及维生素C等。本品既可平喘又可祛痰，适用于哮喘发作，亦可用于慢性支气管炎及肺气肿。高血压、甲亢病人慎用。（5）丙酸培氯松气雾剂：本品不仅有解痉、预防和控制支气管哮喘发作的作用，而且还有消炎和抗渗出等作用，对长期依赖口服激素的支气管哮喘者，换用本品，口服激素可逐渐减量或不用，如将此药由鼻腔喷人，还可治疗过敏性鼻炎，能提高控制哮喘发作的疗效。本品无支气管扩张作用，在使用过程中，如果遇急性哮喘发作，可加用支气管扩张药或激素制剂。（6）前列腺素风气雾剂：可刺激细胞内cAMP生成，抑制过敏物质及炎性介质的释放，从而扩张支气管。其扩张支气管作用比异丙基肾上腺素强5～10倍，作用时间长且无心血管系统副作用。主要用于支气管哮喘、哮喘持续状态，每次喷雾1～3漱，每日3～4次。但应注意个别过敏性哮喘病人可能诱发哮喘发作。气雾剂每支10毫升，含3．2毫克。108．博利康尼是什么药?博利康尼学名硫酸妥布他林，又称喘康速，为一种选择性β2受体兴奋剂，可显著地扩张支气管，抑制内源性致痉物质及炎性介质的释放，减轻气道过敏反应和水肿，并可提高支气管粘膜纤毛的廓清能力，是近年来我国医药市场上新出现的平喘药物。博尼康尼主要用于支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿及其他肺部疾病引起的支气管痉挛。口服每次1．25～2.5毫克，每日2～3次，效果不明显可加大至每次5毫克，每日3次。儿童按每千克体重0．065毫克计算，每日3次。本品口服吸收良好，1～4小时即达血药浓度峰值，心肺中浓度高于血中浓度，约为2倍。本药经肝脏代谢，部分以原形从肾脏排泄。本品有时可引起震颤、强直性痉挛和心悸，副作用的发生与用药剂量有关，大多可自行缓解。偶见恶心。胃部不适等消化道反应及过敏反应。甲状腺机能亢进、糖尿病、严重心脏病者及孕妇宜慎用。本品还可以气雾方式经口腔吸人，这就是我们所熟悉的喘康速气雾剂，是把含有博尼康尼的药液经过高压灌装人铝瓶内，使用时按动阀门，药液就会以雾状喷出，随着深呼吸而进入支气管及肺部，使药物直接粘附于支气管壁上而发挥疗效，具有更为迅速和良好的平喘效果，成为哮喘病人随身携带的常备药。本品不可与拟肾上腺素类平喘药合用，以免引起心律失常，亦不可长期使用或超量给药，以免引起淬死。109．支气管哮喘病人应禁用、慎用哪些药物？支气管哮喘多在夜间突然发作，病人顿时感到胸闷气短、呼吸困难，尤其是呼气更加困难，被迫端坐，严重时口唇及指甲青紫，颈部静脉怒张、出冷汗。其主要原因是呼吸道对各种刺激（包括某些药物）．的反应性增强，引起支气管平滑肌痉挛、粘膜充血水肿、气道缩窄。现将可诱发或加重支气管哮喘的药物列举如下。（1）应禁用药物：①非选择性β一受体阻滞剂心得安对β1和β2受体均有阻滞作用，可引起支气管平滑肌痉挛和鼻粘膜毛细血管收缩，哮喘病人用后可使病情急剧恶化。②新斯的明、加兰他敏、有机磷酸酯类等抗胆碱酯酶药进入人体后可与胆碱酯酶结合，使乙酚胆碱大量增加，从而使支气管收缩；毛果芸香碱和甲酚胆碱等拟胆碱药能直接兴奋支气管平滑肌～M-受体，故均可诱发和加重支气管哮喘。③利眠宁、安眠酮、可待因、吗啡、芬太尼、硫酸镁、马利兰可引起呼吸抑制，加重哮喘，哮喘发作时应禁用。（2）应慎用的药物：①青霉素类、红霉素、新霉素、头孢菌素类、四环素类、链霉素、氯霉素、呋喃胆啶、利福平、抗血清、疫苗、血浆、含动物异性蛋白的中成药制剂，以及由于个体差异而致敏的药物均可作为抗原引起变态反应，使支气管收缩而诱发哮喘。②镇痛新、噻臻类、硫喷妥钠、含碘造影剂、肼苯达臻、安氟醚和黄体酮等可使肥大细胞释放组织胺等不同介质，可引发支气管收缩而诱发哮喘。③阿司匹林及含阿司匹林的复方制剂，可使部分病人诱发哮喘。④选择性β-受体阻滞剂美多心安（倍他乐克）和氨醚心安，主要阻滞β1一受体，对β2-受体影响极小，故应慎用。⑤β-受体兴奋剂异丙肾上腺素和肾上腺素气雾剂，以及茶碱类药物可扩张支气管平滑肌，在哮喘病初期应用效果良好。但若长期大量使用，反而会使哮喘加剧，甚至引起猝死。故应避免长期大量使用该类药物治疗支气管哮喘。110．肺气肿病人为何忌用安眼药？肺气肿主要由于支气管慢性炎症，气道阻力增加，终未细支气管远端气腔过度膨胀伴有气腔壁的破坏，形成慢性阻塞引起。其症状是反复咳嗽、咳痰，随着病变的发展，出现气短、胸闷、呼吸困难。当气候骤变时，慢性支气管炎急性发作，支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，出现紫绀、头痛、失眠，甚至神志恍惚等症状。这些都是因缺氧和二氧化碳滞留所致，有些病人往往要求服用安眠药以求改善失眠和神志状态，因此而导致肺性脑病的发生，甚至危及生命。巴比妥类催眠药，如鲁米那、速可眠、阿米妥等，是通过抑制中枢神经系统而产生镇静催眠作用的。它亦会抑制呼吸中枢，使呼吸变浅而频率降低，这会使得漫性阻塞性肺气肿病人的缺氧和二氧化碳循留加重，甚至可引发呼吸麻痹而危及生命。因此肺气肿病人应慎用安眠药，如安定类、水合氯醛、副醛等。禁用吗啡、杜冷丁或巴比妥类安定剂，甚至氯丙臻等亦列为忌用。必要时，在严密观察下，可用小剂量安定或奋乃静肌肉注射。一旦出现呼吸抑制，应即给予呼吸兴奋剂并进行辅助呼吸。111．常用的祛痰药有哪些？痰的主要来源是由气管、支气管的腺体及杯状细胞所分泌的。当呼吸道发生急性炎症时，浆液腺分泌物增加，形成了多而稀的痰液。炎症后期或慢性炎症时；杯状细胞及粘液腺的分泌增多，痰液则变得粘稠，此时呼吸道内形成积痰。祛痰药主要通过稀释痰液或液化粘痰，使之易于咳出，常用的祛痰药可分为两种类型。（1）刺激性祛痰药：直接作用于支气管粘膜或刺激胃粘膜，反射性地促进支气管分泌增加，使痰液变稀，后者又称恶心祛痰药。常用的有氯化铵，成人每次0．3～0．6克，每日3次。5％碘化钠溶液,每次5～10毫升，每日3次。适用于呼吸道漫性炎症造成的积痰不易咳出。含皂的中药如远志、桔梗、吐根、前胡、紫菀、款冬等，除供调配中药处方外，多与其他镇咳法痰药配成复方制剂使用。（2）粘液溶解药：能使稠厚的痰液溶解，粘度降低而易于咯出。常用的有必嗽平（溴己新），能裂解痰中的粘多糖纤维素，使痰的粘度下降而易于咳出，口服或注射均有作用。口服还可反射性地增加支气管分泌而有祛痰作用。临床适用于支气管炎、肺气肿、矽肺等积有白色粘痰不易咳出者。竣甲基半胱氨酸，能促使痰液中主要成分的粘蛋白的二硫键裂解而使痰液粘度下降，并可润滑气管内壁使痰易于咳出，且可促进受损支气管粘膜的修复，从而达到祛痰的效果。主要用于慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺部感染、肺癌等呼吸道疾病引起的痰液粘稠。112.使用镇咳药应注意什么？镇咳药可分为两种类型：凡能抑制咳嗽中枢而止咳的药物，称为中枢性止咳药；凡能抑制其他环节而止咳的药物，称为外围性止咳药。中枢性镇咳药又分为两类。①成瘾性，如可待因等；②非成瘾性，如咳必清、咳快好、克咳敏等。外周性镇咳药也可分为两类：①局部麻醉性，即对呼吸道粘膜末梢感受器具有局部麻醉作用，如退嗽等。②缓和性，即口服药物后可缓和咳嗽，如甘草流浸膏，复方甘草合剂等。那么，应如何选择使用镇咳药呢？（1）咳嗽是人体的一种防御功能，当感到气管内有痰或有异物时，以主动的咳嗽运动将其排除，能清除呼吸道的分泌物或异物，对人体有益；只有当剧烈、频繁的咳嗽时，才能应用镇咳药进行对症治疗，同时应当明确诊断，确定引起咳嗽的原因，并积极采取相应的治疗措施、如控制感染，消除炎症等。（2）对于一般咳嗽的治疗，应以祛痰为主，不能单独使用镇咳药，以免影响痰液的排出，而且止咳效果也会减弱。此外，痰液滞留在呼吸道内可加重感染，也不利于抗菌消炎药充分发挥作用，延缓炎症的消退。因此，凡是湿性咳嗽，应镇咳和祛痰药物联合使用。（3）中枢性成瘤性镇咳药，如可待因对一切原因引起的咳嗽都有一定的止咳效果，适用于癌症、急性肺梗塞、左心衰竭伴有咳嗽，或痰液不多而又频繁发作的刺激性干咳，以防剧烈咳嗽导致合并症，才能短时间地使用镇咳药，但必须慎重使用，尽量限制用药大数和次数。（4）呼吸系统疾病所致的刺激性干咳或阵咳，应选用非成痛性中枢镇咳药。一般干咳、阵咳选用咳必清较为适宜；急性上呼吸道感染引起的咳嗽，选用咳平为佳，其既无成痛性，作用又强于咳必清，还具有支气管解痉作用。慢性支气管炎引起的咳嗽，则选用双苯哌丙酮为好，它除能镇咳外，还有一定的祛痰作用。此外，中药杏仁、枇杷叶、半夏、紫金牛等，均具有镇咳作用。113．如何使用平喘药？支气管哮喘是呼吸系统的常见病，它是一种以发作性呼吸困难并伴有喘鸣表现的疾病。诱发哮喘发病的因素很多，如呼吸系统感染、接触过敏原、情绪激动、气候变化、剧烈运动，以及某些药物等均可导致广泛的。可逆的气道狭窄，而诱发哮喘。目前常用平喘药物有4种：①拟肾上腺素类，如肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱、舒喘宁、氨哮素等。②磷酸二酯酶抑制碱，如氨茶碱、胆茶碱、甘油茶碱等。③抗过敏性药物，如皮质激素类（如可的松等）、过敏活性物质阻释剂（如色甘酸钠等）。④M胆碱受体阻断药，如异丙阿托品、654-2等。当哮喘发作时，给予上述平喘药的同时，要采取祛痰措施，可给予恶心性祛痰药或粘痰溶解药，而不宜给镇咳药，因镇咳药会影响粘痰的咳出.中度以上的哮喘发作，使用平喘药同时要进行抗感染治疗，如青霉素、先锋霉素、丁氨卡那霉素等抗生素。不要轻易使用肾上腺皮质激素类药。只有当哮喘重度发作，用一般平喘药效果不佳或反复发作，肾上腺皮质功能衰退、体内激素水平相对不足者，经常反复发作、使用其他平喘药效果不好者，才可使用肾上腺皮质激素类药物，但应尽可能使用最小有效量，缓解期争取停用。肾上腺素类平喘药对心脏副作用较大，可