肝脓肿护理查房

一例肝脓肿病人护理查房延时符消化内科***病情汇报一般情况病人姓名，男女，**岁住院号：，入院时间：**主诉***诊断肝脓肿病情汇报现病史两周前*****，为进一步治疗收住我科。既往史有***病史家族史过敏史否认家族史有***过敏史病情汇报饮食：纳差，每日饮食量较前减少睡眠：每日8小时排泄：大小便正常活动：轻体力家务劳动嗜好：无烟酒不良嗜好心理：平静社会：小学文化，不了解疾病知识家庭关系：和睦，育有一子一女经济状态：良好，有城镇居民医保护理评估病情汇报护理评估风险评分Braden评分分Barthel评分分跌倒坠床风险分DVT评分分NRS评分分轮椅入院神志清楚T：℃P:次/分BP:/mmHgR:次/分主要化验血常规：WBC*10^9/L，NE%%，RBC*10^12/LHbg/L,PLT*10^9/L血沉：mm/h超敏C反应蛋白mg/L肌钙蛋白：＜0.012ug/L凝血四项：PT时间s,FBGg/L,D-二聚体mg/LFEU电解质：Kmmol/L,Nammol/L,Clmmol/LCammol/L。总蛋白g/L，白蛋白g/L血气分析：氧分压mmHg,二氧化碳分压mmHg随机血糖：mmol/L糖化血红蛋白%尿酮体，尿糖主要检查MRCP：CT:B超：治疗经过*/**/*文字文字*/*文字*/*文字*/*文字*/*文字*/*文字主要化验21.6630.2631.6124.0121.718051015202530357/117/137/157/177/19D-二聚体单位mg/LFEU延迟符护理诊断护理诊断相关因素感染与病人抵抗力低下有关腹痛与肝脓肿炎症刺激、肝包膜牵拉有关营养失调：低于机体需要量与病人纳差、机体高消耗有关电解质紊乱与病人纳差有关知识缺乏与病人缺乏糖尿病及肝脓肿相关知识有关自理能力下降与病人活动无耐力有关潜在并发症感染性休克的可能；出血的可能（与肝穿刺有关）；深静脉血栓的可能；低血糖的可能；受伤的危险（跌倒、坠床）护理重点和难点1.饮食与营养病人糖尿病基础，机体处于高消耗状态，白蛋白低，流质、半流质饮食不利于血糖控制，高血糖不利于感染的控制2.下肢深静脉血栓的预防病人D-二聚体显著异常，不能进行药物抗凝，仅通过基础预防方式预防血栓的发生感染——与病人抵抗力低下有关护理目标：病人住院期间感染得到及时的控制，不发生新的感染。护理措施：1.每日监测病人体温，观察咳嗽咳痰的情况，及时汇报医生，鼓励病人每日饮水1500ml左右。2.遵医嘱予抗感染药物使用，观察病人腹痛腹胀情况是否缓解，体温有无上升及不良反应。3.病人肝穿刺术后，协助病人翻身拍背、床上运动。4.病房每日开窗通风两次，每天检查病人口腔，指导病人饭后漱口。5.监测病人血糖，及时遵医嘱予降糖治疗，控制血糖。6.观察病人有无感染性休克表现，记录尿量，监测生命体征。护理评价：病人未出现口腔、皮肤及其他感染情况。疼痛——与肝脓肿炎症刺激、肝包膜牵拉有关护理目标：病人住院期间疼痛得到缓解。护理措施：1.病人腹痛时及时进行NRS评分，协助病人取侧卧位，分散病人注意力，疼痛评分≥3分时，给予止痛治疗。2.向病人解释疼痛的原因，安抚病人情绪，指导家属给予情感支持。3.每小时巡视病人，观察腹痛的性质、部位、持续时间，异常时及时汇报医生。4.病人行肝脓肿穿刺术后，观察有无腹痛腹胀，有无出血情况。护理评价：病人*月*日后未再出现明显腹痛腹胀情况。营养失调：低于机体需要量护理目标：病人住院期间营养需求能得到有效供给。护理措施：1.根据目前病人的身高、及卧床休息情况，计算病人所需热量为1000千卡/日，谷薯类约3.5两/日，菜果类1斤，肉蛋类（虾3两/鸡蛋1个半/猪肉1两），浆乳类200ml。2.告知病人多进食含铁、含优质蛋白丰富的食物，如菠菜、黑木耳、红枣、鱼、虾等。3.遵医嘱予白蛋白、球蛋白输注。4.病人发热期间指导病人每日进餐5-7顿，每次不超过200ml。5.遵医嘱监测病人血常规和肝功能的情况。护理评价：病人了解合理饮食的重要性，住院期间营养需求得到有效供给。电解质紊乱护理目标：病人住院期间电解质变化能得到及时处理。护理措施：1.观察病人有无恶心、呕吐等情况，听取病人有无四肢乏力主诉；观察病人心电图的波形及变化。发现异常及时汇报医生配合处理。2.建立静脉通道，遵医嘱每日静脉补钾1g，并予氯化钠静脉输注。3.指导病人进含盐高的饮食：咸菜、咸瓜等。4.监测病人电解质水平，告知病人及家属检验结果。护理评价：病人及家属了解低钾低钠的症状，电解质紊乱已纠正。知识缺乏：缺乏肝脓肿疾病及护理相关知识护理目标：病人及家属一周内了解药物的作用、用药的注意事项及肝脓肿穿刺后观察的相关事项。护理措施：1.告知病人药物的名称、作用及注意事项，如有用药后不良反应及时汇报。2.告知病人肝脓肿穿刺后注意观察病人有无出血情况。3.告知病人肝脓肿穿刺后监护仪使用的目的，取得病人配合，若监护异常报警及时汇报。4.介绍肝脓肿预防和治疗的一般知识；指导病人遵守治疗、护理要求。护理评价：病人及家属了解用药的作用及注意事项、肝脓肿穿刺后观察的相关事项。皮肤完整性受损——与病人长期卧床有关护理目标：病人在住院期间不因护理不当发生压疮。护理措施：1.根据病人活动情况，督促病人2小时翻身一次。2.每班交接时检查病人皮肤情况，观察肛周及受压处的皮肤有无发红等现象。3.反复告知病人及家属皮肤护理的重要性。4.保护皮肤，保持床褥清洁、干燥，使用便盆时动作轻巧，勿强行推、拉，防止擦伤皮肤，保持会阴部清洁干燥。护理评价：病人未发生压疮。自理能力下降——与病人活动无耐力有关护理目标：病人住院期间基本生活需要得到满足。护理措施：1.病人Barthel评分51分，为中度依赖，在家属的配合下完成全部生活护理。如洗漱、进食、更衣等。2.将病人所需物品放于床边易取之处。3.每周协助病人修剪指甲一次，按需更换床单元。4.将呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。护理评价：病人基本生活需要得到满足。潜在并发症：有跌倒、坠床的可能——与病人乏力有关护理目标：病人及家属住院期间了解防跌倒、坠床知识并配合执行，病人不发生跌倒、坠床事件。护理措施：1.病人预防跌倒、坠床风险评分为4分，指导家属留陪，病人下床活动动作缓慢，穿防滑鞋等相关注意事项。每日评价病人安全教育掌握程度，针对性强化教育。2.床栏拉起，床头放防跌倒、坠床的标识，每日评估每班交接。3.巡视病房时发现地上明显水迹，及时清理，以防病人滑倒。4.病人外出检查时由家属及工勤人员陪同。护理评价：病人住院期间未发生跌倒、坠床。潜在并发症：有感染性休克的可能护理目标：病人住院期间及时观察病情变化，如发生休克能得到及时有效处理。护理措施：1.入院后监测病人体温、血压、心率的变化，观察病人有无腹痛、反跳痛、肌紧张的情况；记录病人尿量。病情变化时及时汇报医生配合处置。2.建立静脉通路，遵医嘱予药物抗感染治疗。3.遵医嘱予氧气吸入，保持呼吸道通畅。4.告知病人休克的临床表现，指导病人如有不适及时告知医护人员。护理评价：病人住院期间未发生感染性休克。潜在并发症：深静脉血栓护理目标：病人住院期间不发生深静脉血栓。护理措施：1.病人D-二聚体明显异常，每日观察病人下肢有无肿胀、皮温改变、颜色异常情况，动态观察病人生命体征，若出现呼吸困难及氧饱和度异常及时汇报医生并协助处理。2.向病人讲解静脉血栓的危害及临床表现，病人卧床期间进行踝泵关节运动，每日8-10次，每次4-5分钟。肝穿术24h后鼓励并协助病人下床缓慢活动，围绕病室步行20分钟。3.遵医嘱输注血必净、丹参川穹补液，用药后观察有无牙龈出血、皮肤出现瘀点瘀斑、及大便发黑等不良反应。4.遵医嘱检查病人凝血象的指标。护理评价：病人无出血情况，未发生深静脉血栓。潜在并发症：低血糖的可能护理目标：病人住院期间了解低血糖的症状及处理方法，若发生低血糖能得到及时有效处理。护理措施：1.遵医嘱监测三餐前加午夜血糖，观察病人血糖变化情况，或病人有无头晕、出汗、心悸等症状，及时汇报医生，协助处理。2.向病人讲解低血糖反应的症状及危害性，教会其低血糖反应、自我急救措施，指导身边备糖果、饼干，以备不时之需。护理评价：病人了解低血糖的症状及应对措施，未发生低血糖。1.什么是肝脓肿？2.肝脓肿的分类有哪些？3.肝脓肿有哪些临床表现？4.如何对病人及家属进行踝泵运动的指导？问题肝脓肿概念：肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变。若不积极治疗，死亡率可高达10%～30%。分类：细菌性肝脓肿（最常见致病菌：大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。多继发于胆道及肠道感染，常为多种细菌所致的混合感染）、真菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿。肝脓肿的分类鉴别细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿真菌性肝脓肿相同点发热、肝区疼痛不同点病因常继发于胆道感染或其他化脓性感染有阿米巴痢疾病史常有免疫缺陷病史病程起病急、进展快起病慢、病程较长起病慢、病程长体征肝常不大肝大、局限性隆起肝常不大脓肿较小，常为多发较大，常为单发较小，多发脓液黄白色，涂片和培养可见细菌巧克力色，涂片可见阿米巴滋养体豆渣样，涂片可见菌丝或孢子血像白细胞总数明显增加白细胞中嗜酸性粒细胞明显增加白细胞总数可增加血培养细菌培养阳性若无混合感染，常阴性长出芽孢粪检查无特殊阿米巴滋养体无特殊治疗抗细菌治疗有效抗阿米巴治疗有效抗真菌治疗有效细菌性肝脓肿的病因、病理病理(感染初期)化脓性细菌侵入肝脏局部炎性改变形成小脓肿治疗有效则吸收机化细菌性肝脓肿的病因、病理病理(继续发展)破坏肝组织小脓肿相互融合形成大脓肿向周围腔隙穿破致严重并发症毒素吸收入血致严重感染症状肝脓肿的临床表现起病急寒颤和高热：最常见的早期症状。驰张热，39－40℃，伴多汗、脉速。肝区疼痛：持续性钝痛。可有右肩牵涉痛，胸痛。全身表现：乏力、食欲不振、恶心和呕吐全身中毒性反应。体征：有时可触及肝脏肿大，肝区有压痛、叩击痛。细菌性肝脓肿的辅助检查1.血常规：白细胞计数增高，中性粒细胞增高肝功能:轻度升高血沉：增快CRP:升高2.X线检查：右膈肌抬高,活动度受限。B超：首选，明确部位、大小。CT、MRI、肝动脉造影3.诊断性肝穿：抽出脓液,是确诊的重要手段细菌性肝脓肿的治疗要点1.全身支持疗法：大剂量有效抗生素2.B超下穿刺抽脓或置管引流3.早期诊断，及时治疗肝脓肿的表现治疗方式的选择急性期肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小脓肿抗生素单个较大的肝脓肿抗生素+经皮穿刺引流估计有穿破可能，或已穿破并引起腹膜炎、脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿抗生素+外科引流慢性厚壁肝脓肿和肝脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、留有死腔或窦道长期流脓不愈合、以及肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿，且肝叶已严重破坏、失去正常功能者抗生素+外科切除真菌性、阿米巴性肝脓肿治疗要点：阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗，首先考虑内科保守治疗，全身使用抗阿米巴药物及抗真菌药物，其他治疗原则与细菌性肝脓肿基本相同。概述：踝泵运动就是通过踝关节的最大背伸、跖屈以及环绕运动，起到像泵一样的作用，促进下肢的血液循环和淋巴回流。1.一组动作完成，稍休息后再进行下一组动作。反复地屈伸踝关节，最好每个小时练习4～5分钟，一天练习10－12次。2.练习时环绕动作有可能影响屈伸动作的幅度，或增加疼痛感。如体力不够或疼痛感剧烈，只做屈伸动作也可以达到效果。3.下肢骨折的患者禁忌做环绕动作。肢体的被动运动——踝泵运动流程责任护士检查病例、评估、准备（护士：仪表端庄，戴口罩、帽子。环境：关闭门窗，拉围帘，调节室温，注意保暖）↓（1、病人运动的适应症和禁忌症2、评估病人的病情、意识、精神状况及配合程度、踝关节功能、下肢肢体活动度3、评估病人有无下肢浅静脉曲张、血栓史、动脉硬化史）核对病人，向病人做好解释，告知目的，平卧，膝部伸直↓脚尖向远端最大限度伸直，保持10秒，放松5秒，脚尖向近端最大限度上钩，保持10秒，放松5秒↓以踝关节为中心，作360度环绕，尽力保持动作幅度最大↓整理床单元，洗手记录延时符谢谢观看