急诊胸痛患者的识别和诊治流程

胸痛的临床意义胸痛(chestpain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病,除最常见的急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层等，它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。虽然这些疾病仅占胸痛病人的1/4左右，但由于医务人员受专业知识和检测手段的限制不能将其迅速准确甄别，使得一些具有严重疾病的胸痛患者混于一般病人，延误了救治时间，甚至造成严重后果。因此，及时正确地识别和诊治各种胸痛有着非常重要的临床意义。由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多严重疾病被误以为普通疾病，而相反情况也时有发生。有些可能发生猝死的疾病如ACS、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等，同样可有胸痛或胸背部不适。胸痛的病因鉴别至少包括以下常见疾病：1、胸壁病变：皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；流行性胸痛；肋软骨炎。2、胸腔脏器病变：心绞痛，包括稳定性和不稳定性；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等。3、腹部脏器疾病：膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射。由此可见，胸痛作为多种疾病患者共有的主诉，从颈、胸部到腹部，从皮肤、肌肉、骨骼到神经，从胸廓、肺直至纵隔内脏器，无论炎症、肿瘤、畸形或血管病变，由于牵扯痛或病变侵袭都可以出现酷似心绞痛的症状。在急诊科，常见有疑似ACS胸痛症状的患者，最后诊断为“良性疾病”，如食管弥漫性痉挛、胃食管反流、食管憩室、食管炎、胆石症、胆囊炎和膈疝等，脊柱疾病如胸椎肿瘤或结核，胸壁组织疾病如肋间神经痛、肋软骨炎、未出现疱疹前之带状泡疹等，这些疾病虽不致命但须识别。需要在急诊室立即开始治疗的急症，如AMI、气胸等更需及时检出。存在的问题及对策ACS患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者将会获得最大的益处。然而，目前从发病到获得针对性治疗的过程中，仍存在诸多时间上的延误。因此，应从院前开始对患者进行正确的评估，到达医院后，尽可能快地做出诊断并予以针对性的救治。时间上的延误主要表现在三个环节：病人对ACS的认识；院前转运过程；医院内评价过程。其它的时间延误还表现在从挂号→检验→心电图→确定诊断→药物选择等几个环节上。医生的临床思路和急诊科的运作流程，也是造成延误的重要因素。患者、EMS人员及医院三方面的延迟，均可降低急诊介入（PCI）或溶栓治疗的效果，增加死亡率。1病人的延误患者对病情的认识不足是延误治疗最主要方面。ACS发病时常伴有前驱症状，但这些症状往往被患者忽视或误判，尤其是老年人、妇女、以及糖尿病和高血压病人是最可能延误的人群，此类人群发病时常缺少典型的症状和体征。应加强对患者的健康教育，当中老年人出现疑似ACS(胸部不适，伴/不伴向臂、背部、颈部、下颌、上腹部放射；气短、无力、恶心、大汗等)的症状时，应含服硝酸甘油片，数分钟后无缓解应呼叫急救车送往医院，而不提倡由家属送往医院。2、院前转运的延误在美国，院前转运时间约占延误时间的5%，但在我国，估计这个比例会高一些，这与EMS机构、医院、社区人员对患者病情的认识有关。急救人员要提高对ACS的认识，向病人和家属宣传在发病时如何求救当地EMS系统（拨打120）和可提供24小时急救服务的最近医院，以及自身如何获得快速适当的治疗，如使用硝酸甘油和阿斯匹林。急救人员到达后，对于有多种危险因素和可疑ACS的患者，必须立即行12导联（必要时18导联）心电图（ECG）检查，心电图检查可以发现并观察AMI患者病情变化。在院前及转运病人去医院途中予心电监护。有研究显示，院前记录一份12导联心电图大概需4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%。院前心电图对胸痛病人进行评价，能避免时间的耽误，在到达医院后更有利于决定是否进行溶栓治疗、急诊PCI或搭桥手术（CABG）。研究表明：这些措施可以缩短时间耽误20～55分钟。EMS系统应该提供院前12导联的心电图,所有急救车应有能力在转运病人去医院途中做心电图。高度怀疑而无禁忌者应予200～300mg阿斯匹林咀嚼片，并应及时通知急诊科，在病情允许的前提下，迅速将患者送往医院。3、医院内的延误医院内的时间延误约占1/3，这与医务人员的技术经验和医院的管理水平（医疗流程）有关。（1）病史的识别缺血性胸痛病史和心电图被作为筛选危险病人和确定治疗策略的重要依据。有缺血性胸痛及心电图ST段抬高的病人应被早期识别。如病人来院前未做心电图，应在到达急诊科后10分钟内完成，确定心梗病人是否需要溶栓治疗，做到溶栓开始时间小于30分钟。（2）危险因素与临床指标的识别TIMI-Ⅱ和TIMI-9研究发现，高龄、女性、心梗史、前壁心梗、肺罗音、低血压、心率快、糖尿病、房颤是增加AMI患者30天内死亡的危险因素。无上述危险因素的病人住院死亡率仅为1.6%，多于4个危险因素的高达22.3%。最近研究发现，除年龄外，心电图ST段压低、心力衰竭的体征和心脏标记物阳性，预示死亡率和心梗率高。（3）心电图诊断心电图检查可将病人分为3组：ST段抬高、ST段压低（≥1mm）和ST段无变化。对怀疑ACS病人进行危险分级有重要的意义。透壁心梗和心内膜下心梗的概念已被Q波心梗和非Q波心梗的概念所取代。虽然急诊科医生常无法肯定一个心梗患者究竟发展为Q波心梗，还是非Q波心梗，但最初的评价和治疗可依据有无ST段抬高、ST段压低和T波改变来决定。有典型的缺血性胸痛和相邻两个导联ST段抬高≥1mm的病人，诊断为AMI的敏感性和特异性分别为45%和98%。具备临床症状而心电图不典型时，应在数小时内多次复查。AMI早期即可出现Q波，提示临床预后差，但并不影响溶栓。一项研究中，53%病例在发病一小时即出现Q波，Q波出现似乎表明梗死的范围较大，但并不提示此时溶栓对降低死亡率、改善心功能作用小。虽临床上判断溶栓是否再通较为困难，但研究显示，溶栓后ST段回落与冠脉再通有很强的相关性。（4）血清学检查有研究表明肌钙蛋白升高的价值比临床指标和心电图价值更大，死亡率随肌钙蛋白的升高而增加。此外，肌钙蛋白水平可用于评估新的治疗方法，如血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗剂和低分子肝素（LMWH）。肌钙蛋白逐渐升高也提示血栓形成加速和微血管栓塞，肌钙蛋白不升高的病人，炎性标记物的存在提示斑块不稳定和活动性炎症。C反应蛋白（CRP）和肌钙蛋白升高具有重要诊断价值。急诊科医生应在院前或急诊科内迅速对ACS患者，尤其是AMI患者症状出现时间、病情危险程度、溶栓风险和转运到可熟练行PCI导管室的时间进行准确评估，及时选择最理想的再灌注方式。要明确树立“时间就是心肌”的观点，从上述三个层面尽量缩短耗费的时间：①缩短患者从发病到呼救/急诊的时间，这需要进行全民卫生宣教；②建立高效的院前急救系统，能进行现场诊断和基本处理，缩短转运时间；③患者到达急诊科后尽早予再灌注治疗，比如缩短就诊至用药（doortoneedle）或就诊至球囊(doortoballoon)时间。胸痛诊治单元/胸痛中心为了提高胸痛患者的诊疗质量，上世纪八十年代开始在一些发达国家和地区医院建立了胸痛中心（chestpaincenter，CPC），以期达到“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的目的。为胸痛患者的分类提供了有效的选择、程序化的快速诊断措施、准确的危险分层评估方法和最充分的治疗手段。1、CPC的概念CPC主要是达到对高危患者快速诊断，多方位诊治及专病专治的目的，使病人能快速有效地得到治疗。其任务包括:(1)为了适应临床需要，宣传和普及急性胸痛的医疗常识，缩短发病至就诊时间，提高急诊急救的水平。(2)从胸痛的症状到管理，为胸痛注入新理念，规范胸痛中心的运行机制，对高危胸痛患者应用相关资源，确保其评价和救治快速通道全天候畅通无阻的规章制度保证，并建立有关胸痛中心的绿色通道救治制度。(3)制定科学的胸痛管理流程，流程要科学合理、简洁可行，能为各类胸痛患者提供明确合理的评价和处理流向,避免误诊、漏诊和治疗延误。(4)对流程各环节包括完成时限、诊断和治疗质量等要有管理和评价标准,进行质量控制。完整的CPC应该包括急诊科（胸痛门诊）、冠心病监护病房（CCU）、心血管内科、心导管室、心血管外科，及相应的检验科室(超声科、放射科、核医学检查项目等),并涉及到消化、呼吸等相关学科。同时也应包括从患者、全科医生到急救中心、急救车等多个院外环节的相互协作和配合。在规模较小的医院，也可以胸痛诊治单元的形式运作。2、CPC对胸痛患者的个体治疗策略对胸痛病人进行快速的分类、危险分层和准确的评估，最大程度减少患者的治疗延误。通过程序化的通道，应做到：（1）最大程度上降低AMI患者的病死率和并发症发生率；（2）最大程度防止UA和NSTEMI患者发展成为STEMI；（3）CPC为所有胸痛病人提供低费用、高效益的评估，以避免误诊和漏诊、不适当的出院和住院。因此，CPC的主要任务集中在“生命绿色通道”上，即快速、准确诊断和治疗ACS病人。生命绿色通道I（经皮腔内介入治疗）：对转运时间短于90分钟的STEMI患者，以及经有效的抗栓、抗心绞痛治疗48小时后病情仍不稳定的UA和NSTEMI患者，CPC提供的策略是：有条件的医院应立即行直接经皮腔内介入（急诊PCI）治疗。生命绿色通道Ⅱ（冠脉搭桥）：对2%～5%直接PCI治疗失败的患者，有条件的医院，应立即实施急诊CABG。对转运时间要超过90分钟以上的ST段抬高且无溶栓禁忌的AMI患者，应当机立断在患者家中或救护车上实施溶栓治疗。患者到达CPC后，若梗死相关血管（IRA）已开通，直接进入CCU；若溶栓治疗失败，则立即进入通道I或Ⅱ。通道III：抗血栓治疗：UA和NSTEMI占整个胸痛病人总数的30%以上，应用阿司匹林（或氯吡格雷）、肝素（或低分子肝素）等进行充分的抗血栓治疗是这一通道的主要手段。在接受充分的抗血栓治疗48小时后，若患者病情仍不稳定，应立即进入“生命绿色通道I”。通道IV：常规观察治疗，在初步排除ACS后，患者进入通道IV。稳定型心绞痛、部分出现AMI前驱症状的患者和少数症状不典型的MI患者，应根据运动负荷试验筛检出这部分病例，并择期行冠脉造影，决定下一步的血运重建策略，避免漏诊。在CPC观察6～8小时后，患者的生化标记物和负荷试验阴性时，可以安全出院。通道V：病人此次胸痛是非心源性的，应邀请其它科会诊处理。生命网——CPC的冠心病群体防治策略：首要前提是高危人群及其家属对心源性症状的知晓。以“生命网”为表现形式的社区科普教育计划以及定期随访是CPC实施的群体防治策略。3、胸痛中心的人员及设备理想的CPC应该位于急诊室或与之相邻，以一个专门的部门或者是急诊室中虚拟的单位存在，由经过专门培训的医护人员按规定执行相应的诊疗方案，可以有效地发挥其功能。人员主要由对急危重症的救治有经验的急诊科医师和对缺血性胸痛具有高度警惕和趋向性的心内科医师组成。年资较高的心内科医师和熟练操作心内科常规抢救技术的护士实行轮流值班；熟练行血管再通治疗的医护人员（保证患者就诊后30分钟内溶栓，90分钟内可行PCI）全天24小时值班。24小时能联系到心外科医生。有心肺复苏急救设备；心电图仪；监测心律、血压和血氧的设备。快速检查心肌标记物的仪器，能快速获得心肌酶（CK、CK-MB）、肌钙蛋白、D—二聚体和C反应蛋白的检查结果。临时起搏装置。各种抢救必备的药品（包括溶栓药物）。