子宫肌瘤和动脉栓塞治疗

子宫肌瘤的动脉栓塞治疗(uterinearteryembolization,UAE)2020/5/142子宫肌瘤子宫平滑肌瘤（uterineleiomyoma）简称子宫肌瘤（uterinemyoma），由平滑肌细胞和不同数量的纤维结缔组织构成。生育年龄女性最常见的良性肿瘤，多见于30～50岁，41～50岁为高峰，占54.9％，20岁组和60岁以上组少见。资料统计，30岁以上女性发病率高达20％～30％，约占女性良性肿瘤的51.78％。10％～30％有症状。常见症状是月经过频、过多、经期延长，贫血发生率增加，体质下降。粘膜下肌瘤出血几率达100％，肌壁间和浆膜下肌瘤出血率为76％和36％。2020/5/143UTERINEFIBROIDBenigntumorofuterinesmoothmuscleFibroidsarenotthoughttobepre-cancerousAlsoknownasmyomas（肌瘤）orleiomyomas（平滑肌瘤）Types:submucosal,intramural,andsubserosal2020/5/144LOCATIONOFUTERINEFIBROIDS2020/5/1452020/5/146SYMPTOMSOFUTERINEFIBROIDSMenorrhagia（Heavierandlongermenstrualbleeding）,sometimeswithpassageofbloodclots.AnemiacanoccurifbleedingisseverePain,pressure,orfeelingoffullnessintheabdomen,pelvisorlowerbackFrequenturinationorconstipation（便秘）PainandbleedingduringorafterintercourseInfertilityormiscarriage2020/5/147TREATMENTsurgerymicropunctureUAEHIFURFmedicationChinesetraditionmedicine2020/5/148HYSTERECTOMYSurgicalremovalofuterusandfibroids,performedthroughabdominalincisionoroccasionallyvaginally,sometimeswithalaparoscopeAdvantages:100%Curative,Noriskoffuturecancer,WellestablishedprocedureDisadvantages:majorsurgerywithpotentialsurgicalcomplications:ureteralinjury,infection,adhesions(scarring),lossofchildbearingpotential:emotional?sexual?2020/5/149MYOMECTOMYIndividualfibroidsareresectedthroughanabdominalincisionorsometimeswithalaparoscopeorhysteroscopeAdvantages:Fertilitycanbepreserved,wellestablishedprocedure,lessinvasiveiflaparoscopicorhysteroscopic2020/5/1410MYOMECTOMYDISADVANTAGESPotentialsurgicalcomplicationsaswithhysterectomyOnlypartofuterusistreatedandrecurrencecanoccur15to25%needrepeatprocedureusuallyhysterectomyNotallfibroidsamenabletomyomectomyAdhesionscanleadtoinfertility2020/5/1411术式选择目的：除去肌瘤、消除症状要求：最佳术式、最佳效果术式宜简单、创伤小，术后恢复快，不易产生并发症或后遗症，不影响远期生活质量。2020/5/1412术式优点缺点子宫全切术（包括经腹、经阴、腹腔镜）可以完整地切除病变子宫、无复发A:断扎附件容易影响卵巢血供，致卵巢功能早衰B:破坏了盆底的完整性C:缩短了阴道、影响性生活D:手术难度、易出血、损伤泌尿道子宫次全切除术手术操作相对简单，并发症少，可以避免全切术的大部分缺点A:存在子宫颈残端癌的可能性B:仍有影响卵巢功能的问题存在子宫筋膜内子宫切除术避免了子宫全切术和子宫次全切除术的缺点术后对卵巢功能仍有影响子宫体中心切除术不断扎子宫附件，操作简单，创伤相对减少，无泌尿道损伤的危险性出血相对较多，仍存在子宫颈残端癌的可能性子宫肌瘤切除术（经腹、经阴、腹腔镜、宫腔镜）保留子宫，不影响卵巢功能，保留妊娠机会复发率20％～25％；妊娠、分娩时子宫破裂危险术式优缺点比较2020/5/1413“individualproject”symptomAgedemandofbearingsizepositioncondition2020/5/1414UAE1991年，法国妇科专家JacquesRavina用子宫动脉术前栓塞来减少术中出血，偶然发现子宫肌瘤的病人已不需手术了。1994年Ravina首次报道将UAE应用于子宫肌瘤的治疗2020/5/1415UAE机理1.栓塞子宫动脉可阻断肌瘤的供血血管，达到肌瘤去血管化。正常子宫肌层有完善的交通血管网（双侧子宫动脉、卵巢动脉、阴部内动脉等），不会坏死；子宫肌瘤的血供主要依靠双侧子宫动脉，新生的肿瘤血管为肌瘤提供终端营养，其为一独立的新生血管网，无储备的交通血管；2020/5/14162.肌瘤细胞分裂程度相对活跃，对缺血缺氧耐受力较差，致肌瘤平滑肌细胞变性坏死，肌瘤细胞总数明显减少，致瘤体萎缩；3.肌瘤细胞坏死致其自分泌（雌激素）现象消失，对子宫平滑肌的刺激消失，避免复发。UAE机理2020/5/1417子宫的血供2020/5/14182020/5/1419子宫动脉分支升支{降支：子宫颈、阴道上部弓状动脉宫底支输卵管支卵巢支2020/5/14202020/5/1421DSA2020/5/14222020/5/1423旋转DSA2020/5/1424子宫肌瘤的血供大部分由双侧子宫动脉同时供血少数由单侧子宫动脉供血肌瘤完全由右侧子宫动脉供血2020/5/1425双侧供血2020/5/1426动脉末期实质期2020/5/1427子宫肌瘤为良性肿瘤，不会恶变（肉瘤变0.1％～0.6％），且在更年期后子宫肌瘤将自行萎缩因此，只要症状改善，治疗目的就达到了，与恶性肿瘤非要彻底切除的治疗原则有本质的不同。2020/5/1428UAE适应证与手术治疗的适应证基本相同：1.育龄期女性，绝经期前；2.肌瘤诊断明确且因之引起的经血过多及压迫症状明显；3.保守治疗（药物治疗及肌瘤切除术）无效或复发者；4.拒绝手术要求保留子宫及生育功能者；5.有特殊宗教信仰不能输血及手术者；6.经本人同意选择行栓塞治疗者；7.无症状性子宫肌瘤，肌瘤直径＞4cm；8.无症状性肌瘤，直径《4cm，病人心理负担重，要求治疗者；9.体弱或合并严重内科疾病不能耐受手术者；10.巨大子宫肌瘤子宫切除前的栓塞治疗，利于减少术中出血。2020/5/1429UAE相对禁忌证1.穿刺部位感染；2.妊娠或可疑妊娠者；3.盆腔炎或阴道炎未治愈者；4.心、肝、肾等重要器官功能障碍；5.急性炎症期或体温在37.5ºC以上；6.严重动脉硬化及高龄患者。2020/5/1430UAE禁忌证1.妊娠；2.怀疑子宫平滑肌肉瘤；3.与附件肿块无法鉴别；4.子宫肌瘤生长迅速怀疑肉瘤变；5.带细蒂的浆膜下子宫肌瘤、阔韧带肌瘤及游离的子宫肌瘤；6.子宫动静脉瘘；7.多种对比剂过敏史；8.严重凝血机制异常。2020/5/1431术前准备常规术前检查和准备妇科检查、血常规凝血分析、肝肾功能、心电图、胸透、碘过敏试验、抗感染、备皮等特殊术前检查和准备1.超声检查黑白超声：彩色超声2.诊断性刮宫排除子宫内膜癌及子宫肉瘤；了解肌瘤与宫腔的关系3.MRI4.穿刺活检5.宫腔镜2020/5/1432栓塞材料聚乙烯醇（polyvinylalcohol,PVA）颗粒，直径500~700um（Ivalon）真丝线段明胶海绵碘化油＋平阳霉素2020/5/14332020/5/1434操作步骤股动脉穿刺超选择性插管至子宫动脉注入栓塞剂2020/5/1435UAE技术难点超选择性动脉插管技术微导管和微导丝的应用2020/5/14362020/5/14372020/5/1438PREandPOSTUAE2020/5/14392020/5/14402020/5/14412020/5/14422020/5/14432020/5/14442020/5/1445←治疗前治疗后三月→2020/5/14462020/5/14472020/5/14483M→2020/5/14492020/5/1450F,242020/5/14516M16M2020/5/1452OutcomeofUAE症状改善肌瘤缩小无需手术2020/5/1453病人耐受性利多卡因局麻，病人一直清醒，插管过程病人无疼痛或其它不适。不补液、不输血、不开刀、不疼痛、不拆线。2020/5/1454疗效栓塞成功率99%以上有效率80~98%6月后肿瘤缩小50%以上2020/5/1455正常子宫会不会坏死正常子宫组织的供血来自于子宫动脉及其它盆腔小动脉，侧枝循环丰富，极少发生坏死。2020/5/1456能不能再怀孕能！但不是100%保证能再怀孕，与栓塞材料和栓塞剂用量有关。2020/5/1457并发症无死亡病例报道小于0.6%病例仍需手术误栓、股动脉损伤等发生率0.1%以下2020/5/1458并发症严重并发症罕见，发生率＜2％栓塞后综合征：疼痛、发热、恶心、呕吐粘膜下或带蒂肌瘤坏死脱落导致剧烈腹痛及子宫出血卵巢功能衰竭致闭经2020/5/1459RosinessofTAE子宫肌瘤产后大出血宫外孕恶性肿瘤动脉化疗术前栓塞减少出血