核心医疗制度

1．首诊负责制度一、凡第一个接待急诊病人的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。二、首诊医师发现涉及他科的或确系他科的病人时，应在询问病史、进行体检，写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科。三、凡遇有多发伤或诊断未明的病人，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。四、如患者确需转科，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师负责联系安排。如需转院，且病情允许搬动时，由首诊医师向急诊科的领导或医务部汇报，并要落实好接收医院后，方可转院。2.查房制度一、医师除手术日外每天上午查房一次，下午和手术日重点查房一次，晚上查房一次，了解患者的病情变化和思想、生活情况。坚持住院医师24小时负责制度。上级医师查房时，经治医师做好必要的准备，报告病史，提出问题，并做好详细病情记录。二、主治医师应每天按时带领下级医师查房，危重病人至少上、下午各查房一次；主任医师及副主任医师每周对本组患者进行普遍查房和重点查房各一次，检查住院医师的医疗质量和病历书写质量，指导住院医师工作，重点解决住院疑难问题和进行临床教学工作。三、科室主任每周对本科患者查房一次，检查各项医疗质量，解决下级医师不能解决的疑难问题；并有计划地组织临床教学，定期考核下级医师的业务水平和医疗质量。四、各级医师对危重、大手术前后及特殊检查后的患者，应随时巡视，掌握病情变化，及时发现问题，并积极妥善处理，遇有疑难问题及时向上级医师报告或申请有关科室会诊。五、各级医师查房时，遇有护理问题，应及时与护士长联系。科室主任查房时护士长及护理骨干应全程参加。3、疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。4．会诊制度一、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意并填写会诊申请单，送到被邀请科室，应邀科室会诊医师应在2天内完成会诊，会诊医师必须写好会诊记录，并签名以示负责。二、院内会诊：疑难病例需多科室会诊时，由科主任提出，医务部同意，并确定会诊时间，由科室或医务部通知有关人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务部领导或助理员参加。三、院外会诊：1.确属疑难病例，需其他医院会诊时，由科主任提出，并填写会诊申请单经医务部领导同意，由医务部值班室负责与被邀请医院联系，商定会诊时间，并负责联系派车，由邀请会诊科室派人接送。必要时亦可携带病历，陪同患者去外院会诊，也可将病历资料寄往有关医院进行书面会诊。2.外院邀请我院有关科室会诊时，必须有正规会诊申请单，经医务部同意与有关科领导联系，决定会诊人员及时间；任何人不得自行约定外出会诊及手术等事宜；经医务部批准外出会诊或手术人员，个人不允许收取任何报酬。四、请院外会诊（一）会诊申请程序由所在科室经治主治医师在根据病情需要、本院具体情况及征得患者同意的前提下，写出书面会诊单，经科室主任同意并签字后，报医务部审批，会诊的有关事宜由医务部值班室负责同被邀请单位进行商定，科室及个人不得介入。不得先请后报，甚至私请不报。（二）会诊费用地方患者会诊费用（含会诊、交通、食宿费）均由个人承担，所付费用不得从住院费用中支出，会诊中不得随意增加患者负担。部队患者确因病情需要，经科室申请，医务部同意，特殊情况经院首长批准，其会诊费用根据有关规定执行。（三）要求1.要严格掌握请院外会诊的适应证，院内能解决的不得外请。特别是开展新技术、新疗法、新的检测方法等，必须按有关规定做好前期准备工作，不得盲目行事。2.在未接到医务部请院外会诊的通知前，不得以任何形式接待前来的会诊人员，不准将医院的设备、器械提供给其使用，相关科室有权拒绝与其配合。3.凡未经医务部同意请院外的会诊，一切后果由所在科室、相关科室及当事人承担，医院并追究其责任。因此导致的医疗事故、纠纷等由个人负责，医院不负任何责任。注：所有会诊涉及到临床合理用药时，均可约请临床药理科人员参加。5、急诊会诊制度一、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。二、紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于3～5分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。三、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明已请××科急会诊字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。四、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。五、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。6．急危重患者抢救、报告制度一、对危重患者及大批患者的抢救，必须统一指挥、明确分工、紧密配合、积极救治、详细记录，情况紧急时，要边研究边抢救，迅速果断处理，同时向医务部报告，抢救结束后要认真总结经验。二、各科室应设有急救室，药品、器材放于固定位置，指定专人保管，做到每周检查一次，并建立用前检查制度。急救室内应有常见危重患者的抢救规则，医护人员应熟练掌握抢救技术和熟悉药品器材存放的位置。三、各有关科室在接到急诊科抢救患者通知后，应在规定的时间(10分钟)内迅速前往，积极做好救治工作。待患者病情允许时，由急诊科护送到相关科室，并详细交待病情。四、急诊科平时需要装备外出抢救器材，做到定人、定量、定位保管，遇有院外抢救时，要翔实摸清情况（发病时间、人数、地点、单位及患者病情等），并立即报告医务部，危急时急诊科当班医师先行出发，而后再调度其他人员，做到及时、迅速赶到现场。到达现场后，应及时和医院取得联系，必要时由医务部组织增加抢救力量。7.手术分级管理规定为加强手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据总后卫生部《关于在全军医院建立手术分级管理制度指导意见》的通知要求，结合医院实际情况，制定本规定。一、组织机构：医院成立手术分级管理委员会，各相关科室成立手术分级管理小组，主要由科室行政主任、副主任和科务医生组成。医院手术分级管理委员会设主任1名，副主任1名，成员10名左右。二、实施范围：医院开展的各种手术项目（包括开放性手术、腔镜手术、介入治疗以及临床和医技科室开展的重要脏器有创诊疗操作等）和所有手术医师，均纳入手术分级管理。三、临床手术分级：按照手术技术难度、复杂程度和风险水平，分四级。一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。各相关科室应按照以上原则，对本学科（专业）开展的各种手术项目进行分级，编制本科室手术分级管理目录。四、手术医师准入：根据手术医师所任专业技术职务及任职年限、学历、进修学习经历等条件，在对其临床技术能力评价基础上，授予相应级别的手术准入资格。所有手术医师必须具有执业医师资格。原则上住院医师以开展一级手术为主；主治医师以开展二、三级手术为主；副主任医师以开展三、四级手术为主；主任医师以开展四级手术为主。各科室可以对手术医师准入条件以及手术资格限定（如主持手术或在上级医师临场指导下开展手术）等作出具体规定。在科室已开展的手术项目范围内，手术医师申请主持新的手术项目前，应在上级医师临场指导下完成该手术项目5-10例以上，且手术效果良好，无严重并发症发生，并经本人申请，科室以及医务部两级批准。方可实施手术。对发生医疗事故或连续发生两起以上严重医疗纠纷的医师，应取消其主持该手术项目的权限。后果严重的，可降一级手术准入级别或暂停其手术资格。五、手术审批管理。（一）常规手术1.四级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。特殊病例手术须填写《重大手术申请单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后医务部领导审批。2.三级手术：由科主任审批，主治医师以上人员签发手术通知单。3.二级手术：由副主任医师以上人员审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4.一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。5.开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经医院医学伦理委员会审核后，报军区联勤部卫生部同意，方能实施。（二）特殊手术特殊手术，须科内讨论，科主任签字报医务部领导审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。凡属下列之一的可视作特殊手术：１.被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞。2.被手术者系特殊保健对象如军级以上干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3.各种原因导致毁容或致残的。4.可能引起医疗纠纷的。5.同一病人24小时内需再次手术的。6.高风险手术。7.外院医师来院指导或联合手术者。8.大器官移植。9.紧急手术在紧急情况下，经治医师可根据现场情况，在向上级医师和医务部总值班汇报的同时，越级开展手术，不得延误抢救时机，上级医师应尽快赶到现场指导手术，确保医疗安全。8、术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。9、死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。10．查对制度一、临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。3．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。4．给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5．输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察