-病情高危预警评分及标准化沟通模式

病情高危预警及标准化沟通模式之湘雅实践中南大学湘雅医院彭伶丽医院占地面积126770m2房屋建筑面积409978m2编制床位3500张临床医技科88个护理单元84个2013年在全国公立医院社会贡献度排名中居全国第四位2014年，中国医院影响力排名第四湘雅医院:规模年门诊量215万余人次年出院病人量9.8万人次住院手术量4.9万余台次湘雅医院：规模编制床3500张职工总人数4460人医师中具有博士学位者占64.7%护理人数2339人护理博导1人，硕导6人硕士、博士学位者100人以上学位者占61%汤飞凡胡美颜福庆张孝骞衣原体之父湘雅首任院长湘雅创始人中国消化病学奠基人湘雅医院：学科建设国家临床重点专科5个........国家临床重点专科建设项目25个.....................国家精品课程5门国家级教学团队1个国家级科研平台1个省部级重点实验室和研究中心12个临床质控控制中心13个骨科、重症医学科、病理学、专科护理、麻醉学科、心血管内科、血液内科、神经外科、耳鼻咽喉科、口腔（口腔颌面外科专业）、中西医结合脑病专科、呼吸内科、神经内科、肾病科、普通外科、泌尿外科、烧伤外科、皮肤科、肿瘤科、感染病科、风湿免疫科、运动医学科、老年病科、急诊医学科和重点实验室神经病学耳鼻咽喉科学内科学（内分泌与代谢病）外科学（胸心外）外科学（普外）百年湘雅护理国家临床重点专科（首批专科护理重点专科）卫生部优质护理考核优秀医院卫生部护士岗位管理试点医院卫生部、共青团中央全国青年文明号全国伤口专科护士培训基地中华口腔专业护士培训基地美国心脏协会（AHA）心血管急救技能培训中心区域性静脉治疗培训基地湖南省护理基础质量控制中心湖南省专科护士培训基地国际造口治疗师学校培训基地中华护理科技奖1项内容提要背景MEWS及SBAR概述MEWS及SBAR之湘雅实践内容提要背景MEWS及SBAR概述MEWS及SBAR之湘雅实践背景—优质护理要求优质护理的目标提升患者满意度重大并发症的早期发现率达到100％等级医院评审之优质护理5.3.4危重患者护理常规，密切观察患者生命体征和病情变化护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范重大并发症的早期发现：•减少意外事件发生率•减少ICU再入住率•减少死亡率•缩短平均住院日•减少住院费用背景—优质护理要求潜在危重病患者受到临床的重视“潜在危重病”就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，患者有可能在数小时或数天后病情快速发展，成为危重患者，甚至危及生命背景—危重病医学的发展危重患者存在早期预警信号多数回顾性研究发现：大多数普通病区患者发生病情变化转入ICU前或者发生心跳呼吸骤停前都存在有明显的预警信号80%以上的预警信号可以在发生病情变化之前24小时内侦查到预警信号表现为呼吸急促、意识改变、心律失常、血压异常、血氧饱和度低及尿量异常背景—危重病医学的发展12连续性病情观察整体性动态性直接性目的性背景—病情观察的要求多数研究发现：护士未能及时将病情变化转达给医生，造成不恰当的监护背景—护士临床能力不足•缺乏知识•经验•能力不足•不能及时发现及预测病情病情判断病情报告病情处理•护士传达信息时条理不清•接受者接受的信息不全•缺乏准确性•医生不信服•护士被动执行医嘱•缺乏主动性医生多点执业2013年《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》护士是“地面工作者”如何及时观察病情，与医生有效沟通尤为重要！背景—医生执业模式的改变沟通是指信息被清楚且准确在团队成员之间交换的过程医院中常见的沟通：医医、医护、护护、交班工具有效沟通的意义：标准化、清楚、容易明白、明确陈述、内容完整、相关信息说出、不必要的细节省略、适时提供资讯等的沟通模式，来提升医疗服务之品质，以减少医疗失误如何有效沟通？使用科学、客观、实用的评价系统早期识别普通病区中潜在危重患者建立科学、有效、规范的医护沟通标准势在必行！！内容提要背景MEWS及SBAR概述MEWS及SBAR之湘雅实践英国医疗机构为了及时识别“潜在急危重症”患者，“风险患者应急小组”应运而生。英国Morgan提出了早期预警评分（EWS,EarlyWarningScore)英国Subbe提出了改良早期预警评分（MEWS,ModifiedEarlyWarningScore）1997年2001年20世纪90年代初MEWS概述MEWS由体温、收缩压、心率、呼吸及意识水平（AVPU)5项指标构成通过对相关的每一项生理参数进行观察并赋值，即给予一个分数，并将所有参数评分相加得到一个总的评分并判断是否达到或超过了事先所定的触发值，从而启动或调整相应的医疗护理监护预案MEWS概述MEWS概述2001年，英国Subbe提出的改良早期预警评分评分3210123体温（℃）≤3535.1-3636.1-3838.1-38.5≥38.6意识水平Alert（清醒）对说话有反应对痛有反应无反应收缩压≤7071-8081-100101-199≥200心率≤4041-5051-100101-110111-129≥130呼吸率≤89-1415-2021-29≥30危急症的早期预警•护士：是否需要提高监护级别和报告医生；是否需要通知医生观察、处理病人或转ICU•医生：是否需要向上级报告获取指示或请求会诊普通病房：病人在普通病房是否需要进行监护或转ICU急诊：•合理分流急诊病人提供依据•低年资医护人员是否需要向上级报告获取指示或请求会诊ICU：通知医生观察病人，做出是否需要处理的决定MEWS的临床意义MEWS应用现状（国外）•1999年，英国急救相关委员会推荐MEWS作为急救的评价工具。•2001年，英国国家医疗服务系统（NHS)将它规定为医疗机构评估病情的一种方法。•2001年，英国重症监护协会和伦敦皇家医学院推荐为综合病房患者病情评估工具。•多篇文献报道：澳大利亚、美国、荷兰、比利时、中国香港均有使用和报道。•急诊患者病情评价及预后预测•院前急救病情评价•急诊分流•ICU的病情评价•很少报道用于普通病区MEWS应用现状（国内）国内多篇研究报道：急诊内科患者0-4分：少部分入住普通专科病房，预后较好MEWS5分：者病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险,需入住专科病房甚至ICU病房≥9分：病情危重、预后较差的征兆，死亡率高达42.7%SBAR交流模式是英国医疗行业内用于传递患者信息的一种标准病情交流模式。医护人员运用SBAR的简洁表格模式传递病情，保证了信息传递的高效性和准确性，现被广泛应用于临床进行病情汇报SBAR概述•病人的基本资料•沟通上的重点：说明病人住院的日期与诊断简要的病史到目前为止的治疗情形病人最近的生命征象数据所观察到的改变状况或检查数据Situation情况•发生了什么事•沟通上的重点：病人的姓名、床号、想要沟通的问题与传达的情况Background背景SBAR概述•即建议后续处理措施或方向•即需要做什么Assessment评估•就目前的资料显示所做的专业评估，也就是whatdoyouthinkoftheproblemis?•沟通的重点：最近的生命征象数据所观察到的改变状况或检查数据Recommendation建议SBAR概述S病人发生什么事？B临床背景资料？A目前问题为何？R需要做些什么来改善问题？SBAR概述护士医生•规范地汇报病人情况•减少错报及漏报病情•表达方式一致，有利于沟通•提高沟通效率•容易掌握•易于表达•更有系统地表达•避免数据遗漏•清晰简要•有助于预警评分系统使用SBAR应用价值内容提要背景MEWS及SBAR概述MEWS及SBAR之湘雅实践MEWS与SBAR之湘雅实践如何开展体会下一步计划第四步第三步第二步第一步管理人员香港参访管理基金课题申报成功试点病区动员及培训片区推广，全院推广湘雅实践—如何开展第一步：管理人员参访香港香港那打素医院学习第二步：管理基金课题申报成功项目名称：建立在以MEWS评分为基础的外科病区“护士呼叫医生“标准的研究2014年湘雅医院医院管理研究基金拟资助的项目申请人所属科室项目名称肖平医院廉政风险预警防控机制研究丁宗烽医务部医疗安全监测和干预体系及其效果评价的研究贺爱兰护理部建立在以MEWS评分为基础的外科病区“护士呼叫医生”标准的研究郭华科研部我国高校附属医院科研成果评价政策的研究莫龙医务部大型公立医院手术室效率评估金敏医务部医疗质量与安全精细化管理体系的建立及应用王曙红护理部三维度分级护理软件开发及应用研究申良方人力资源部三甲医院业务科室负责人绩效考核体系研究曾蕾研究生部湘雅医院临床医学硕士专业学位研究生与住院医师并轨培养的构建和实践贺连香护理部急危重症医护成组急救技能（BLS和ACLS）培训模式的研究第三步：试点病房动员、培训骨科5w呼吸内科28w血管外8w普外9w神外35w神外38w急诊烧伤外科13wMEWS与SBAR试点病房2013年12月：首批8个试点病房人员接受相关培训院级：香港老师理论和现场指导东区医院杨婵香片区：有关MEWS和SBAR的案例湘雅科护士长使用MEWS评分让我们的病人更安全骨科护士长病区（医生、护士）香港专家理论和现场指导试点病房人员接受相关培训试点病房培训片区培训科室培训1.制定计划表（5W、35W）试点病房实施程序2.制定标准试点病房实施程序AA护士站白板MEWS专栏标注评估时段护理记录模板五E交接班内容与流程制作并佩戴卡片及沟通模板DA：制作并佩戴卡片及沟通模板基于颅内肿瘤患者的MEWS评分系统参数分值3210123收缩压（mmHg）≦7071-8081-100101-199≥200心率（min）≦4041-5051-100101-110111-129≥130呼吸（min）≦89-1415-2021-29≥30意识水平清醒对声音有反应对疼痛有反应无反应体温（℃）≦3535.1-3636.1-3838.1-38.5≥38.6专科参数：1.瞳孔不等大或一侧对光反射迟钝2.脉搏血氧饱和度95%3.疼痛（头痛）评估≥5分4.尿崩症5.肌力下降6.其他（ICP增高、误吸、癫痫、引流液异常等）黄色预警：单项指标≥3分或总分4-5分红色预警：总分≥6分A：制作并佩戴卡片及沟通模板专科化的ISBAR模版A：制作并佩戴卡片及沟通模板B：护士站白板MEWS专栏标注C：评估时段D：护理记录模板E：交接班内容与流程新入院患者交接班S10床患者、xxx，双眼视力差、尿量多，需扶助下床活动。B患者，女、55岁，因双眼视力下降、尿多、四肢乏力3个月，于昨天20：00入院，诊断为颅咽管瘤，患者既往有***过敏史。A患者意识、瞳孔、生命体征正常，左侧视力0.9，右侧视力1.0，12h尿量2000ml，ADL评分为70分（轻度依赖）、跌倒评分25（中度危险）、压疮评分20分。MEWS评分为0分。目前存在的主要护理问题：有跌倒的危险、知识缺乏。R1.建议医生开“防跌倒”、“二级护理”医嘱，并查血电解质。2.建议落实防跌倒措施及宣教。3.建议观察并记录尿量、尿比重，发现异常及时报告医生E：交接班内容与流程手术后患者交接班S01床患者，XXX，夜间呕吐数次，今晨眼睑水肿、头痛B患者，女，44岁，左颞部脑膜瘤术后第1天，既往体健A现患者嗜睡（1分）、瞳孔o2+=o2-、生命体征正常，SpO299%。留置硬膜外引流管1根，视力较术前无明显改善，右侧眼睑水肿，头痛，呕吐多次，食欲差，MEWS评分为1分。目前主要护理问题：①潜在并发症:继发颅内内出血；②有误吸的危险；③躯体活动受限。R建议今天的护理措施：每小时监护意识、瞳孔、生命体征、引流管等，出现异常报告医生。协助抬高床头30°，促进水肿消退，保持患者眼睑清洁舒适。告知医生开“防坠床”医嘱，协助患者生活护理，向患者及其家属告知视力差、限制下床等都是坠床的高危因素，指导防止坠床试点病房实施程序3.回顾性研究--MEWS在普通病区的应用价值意外事件发生前24hMEW