2015年冠心病患者血管紧张素转换酶抑制剂应用中国专家共识解读

目录2341我国冠心病流行病学及ACEI应用现状ACEI在冠心病患者中的合理应用ACEI常见不良反应的监测和处理意见不同ACEI的循证医学证据冠心病发病率、死亡率逐年攀升严重威胁人民的健康《中国心血管病报告2013》显示，目前我国心脑血管疾病（冠心病、脑卒中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数2.9亿1（注：2010年为2.3亿）2002年~2011年冠心病死亡率总体上呈现上升态势，2011年冠心病死亡率在城市为95.97/10万，农村为75.72/10万，较2010年(86.34/10万、69.24/10万)均有所上升12002年~2011年城乡居民冠心病死亡率变化趋势1中国心血管病报告2013概要,中国循环杂志2014;29,487-491.ACEI治疗冠心病的地位变迁——从2007版到最新版专家共识2007版与最新版共识的区别：1.进一步扩大ACEI在冠心病治疗中的患者群2.增加了稳定性冠心病患者群，明确指出“稳定性心绞痛患者，需要常规使用ACEI；尤其对于有MI病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定性冠心病患者，建议长期应用ACEI进行二级预防。”2007版最新版ACEI用于AMI患者的建议。I类适应证：AMI最初24h内的高危患者AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者急性冠脉综合征建议：STEMI患者最初24h内，如无禁忌证的情况下，尽早使用ACEI。除非不能耐受，所有NSTE-ACS均应接受ACEI治疗。ACEI不仅是一个单纯的降压药，更重要能够改善冠心病患者的预后ACEI同时阻断RAAS和KKS系统，发挥双系统保护作用ACEI还具有抗炎、抗氧化、血管内皮保护、延缓动脉粥样硬化的进展、调节血管纤维蛋白溶解平衡、拮抗血管紧张素II诱导的血小板凝集等多重作用临床研究及荟萃分析均显示，ACEI类药物能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险因此，ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程药物干预中的核心药物国际上多个权威指南均推荐ACEI用于冠心病治疗1.SnowV,etal.AnnInternMed.2004;141,562-567.2.RosendorffC.,etal.Circulation2007;115,2761-2788.美国心脏协会2007缺血性心脏病血压治疗的声明推荐具有CAD高风险的患者、稳定性心绞痛、UA/NSTEMI、STEMI、和左心室功能紊乱患者使用ACEI指出ACEI能够降低有血管病风险或血管病患者的心血管死亡、MI和中风的发生率同时指出在ACEI用于冠心病患者的二级预防有着明显获益。2004年美国医师协会《慢性稳定性心绞痛与无症状疑似或确诊冠心病临床治疗指南》我国临床实践中对ACEI在冠心病的防治中应用远远不够2014年发表在Lancet的中国PEACE-AMI回顾性研究显示：2011年我国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者ACEI/ARB的平均使用率为66.2%，2001至2011年，10年来并无显著升高。LiJ,etal.Lancet2015;385:441–51.61.7%70.7%66.4%0%10%20%30%40%50%60%70%80%2001年2006年2011年ACEI/ARB类药物使用比例刘佳敏.中华心血管病杂志.2013;41(1):18-22.我国临床实践中对ACEI在冠心病的防治中应用远远不够45.8%46.1%56.3%0%10%20%30%40%50%60%所有冠心病患者冠心病合并糖尿病患者冠心病合并高血压患者ACEI/ARB类药物使用比例横断面调查：分别于2007年及2009年在全国14个城市的51家医院进行横断面调查。在13078例均应使用ACEI/ARB类药物的冠心病患者中，服用ACEI/ARB类药物的比例仅为45.8%，且病史超过1年的患者服药的比例明显下降我国临床实践中对ACEI在冠心病的防治中应用远远不够选择全国17家三甲医院中第一诊断为冠心病的住院患者，共84697人，统计用药情况，ACEI使用率仅34.7%李贵华等.中国中药杂志.2014;39(18):3474-8.我国ACS患者ACEI使用情况不佳发表于2009年AmHeartJ杂志的中国急性冠脉综合征(ACS)路径研究(CPACS)67.8%60.1%56.0%58.0%60.0%62.0%64.0%66.0%68.0%70.0%出院时出院后6月(n=2901)(n=2521)AmHeartJ.2009,157(3):509-516.e1.1.出院时超过30%的ACS患者没有服用ACEI2.出院后6个月，ACEI使用率进一步降低2009ACEI使用率血运重建术后ACEI使用情况欠佳刘小慧等.中华医学杂志.2008;88(4):236-9.纳入北京一家三甲医院2003-2004年接受血运重建的冠心病患者2048例，记录术后住院和随访期间的用药情况及不良事件发生情况，平均随访（587+127）天目录1342我国冠心病流行病学及ACEI应用现状ACEI在冠心病患者中的合理应用ACEI常见不良反应的监测和处理意见不同ACEI的循证医学证据ACEI在冠心病患者中的合理应用急性冠脉综合征稳定性冠心病冠心病合并其他疾病患者专家共识建议——ACS患者急性冠脉综合征建议：STEMI患者最初24h内，如无禁忌证的情况下，建议尽早使用ACEI。除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗。临床应用注意点：⑴尽早口服使用：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI应在发病24h内开始应用。并发左心室功能异常、心力衰竭患者早期足量应用患者获益更大。所有ACS后的患者都需要长期使用ACEI。⑵给药方法和剂量：ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。早期干预方案通常在24~48h内用到足量早期使用ACEI可显著降低急性心梗患者30天内死亡率试验名称ACEI药物OR值和95%可信区间CONSENSUS-II依那普利GISSI-3赖诺普利ISIS-4卡托普利CCS-1卡托普利ACEI更佳对照更佳0.50.751.01.251.5相对风险下降(±S.D.)7±2Circulation1998;97:2202–2212.荟萃分析：结合四项研究，共98496名急性心梗患者ACEI用药时间：MI急性期（0-36h），持续用药4-6周TreatEff.x28.2(2p=0.004)早期使用雷米普利显著降低STEMI患者的死亡率和再发心血管事件的风险AmJCardiol2002;90:1045–1049登记性研究：连续14608名STEMI患者，入院48h内，685人（4.7%）接受雷米普利治疗，5696人（39.0%）接受其他ACEI治疗，8227人（56.3%）未接受任何ACEI治疗MITRAPLUS研究使用雷米普利患者的住院死亡率和非致死性心脑血管事件的发生率明显低于未使用雷米普利的患者研究结果入院早期使用ACEI显著降低NSTEMI患者死亡率及严重充血性心力衰竭发生率死亡及严重CHF的发生率（%）佐芬普利组n=253安慰剂组n=273BorghiCetal.AmHeartJ.2006Sep;152(3):470-7.1556名参与SMILE研究的急性心梗患者中，526名（33.8%）为NSTEMI患者，平均治疗时间为5.1周，平均随访时间为52周SMILE研究亚组分析治疗6周后1年后佐芬普利组n=253安慰剂组n=273死亡率（%）专家共识建议——稳定性冠心病患者稳定性冠心病建议：对于稳定性心绞痛患者，需要常规使用ACEI；尤其对于有MI病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定性冠心病患者，建议长期应用ACEI进行二级预防。临床应用注意点：⑴强调长期使用：ACEI类药物作为改善预后的基本药物，需要强调重视长期应用的必要性。⑵正确的使用方法和剂量：采用剂量逐渐递增的方法。一般每隔1~2周剂量倍增一次；有低血压史、糖尿病、氮质血症，以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。⑶关于改善长期治疗依从性的建议：加强用药指导，告知长期治疗的重要性，选择副作用小、服用方便、经济的药物。ACEI显著降低冠状动脉疾病患者的心血管终点事件NEnglJMed.2000May4;342(18):1376.14.1%6.1%9.9%3.4%4.3%10.4%17.7%8.1%12.2%4.9%4.1%12.2%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%心梗/卒中/心血管死亡心血管死亡心梗卒中非心血管死亡总死亡率雷米普利（n=4645）安慰剂（n=4652）RR:0.74P＜0.001RR:0.80P＜0.001RR:0.68P＜0.001RR:1.03P=0.74RR:0.84P=0.005事件发生百分比(%)RR:0.78P＜0.001心血管高危患者，≥55岁，已确诊冠状动脉疾病、卒中、外周动脉疾病、或糖尿病合并至少一个其他心血管风险因素（高血压、高血脂、吸烟史、或微蛋白尿），治疗+随访平均5年HOPE研究HOPE研究的全球意义总共预计能预防约200万个心血管事件另外，通过预防充血性心力衰竭，糖尿病并发症以及预防糖尿病，预计每年将能额外预防50至60万个事件全球每年将预防大约1-1.5百万例死亡，心肌梗塞，中风或血管重建手术如果发展中国家有1/4，发达国家有1/2符合入选条件的心血管病患者使用雷米普利治疗：ACEI显著降低冠状动脉疾病患者的全因及心血管死亡率、非致死性心肌梗死、卒中及心衰发生率Dagenais,etal.Lancet.2006;368:581-88研究名称研究对象ACEI药物平均随访时间（年）汇总结果HOPE冠状动脉疾病患者，无左心收缩功能不全或心力衰竭雷米普利4.5共29805例，其中ACEI组14913例，安慰剂组14892例EUROPA培哚普利4.2PEACE群多普利4.87.8%4.3%5.3%6.0%2.1%2.2%8.9%5.2%6.4%6.9%2.7%2.8%0%2%4%6%8%10%全因死亡心血管死亡率非致死性心梗冠脉搭桥心力衰竭卒中ACEI安慰剂P=0.0004P0.0002P=0.0001P=0.0004P=0.0007P=0.0036事件发生百分比(%)急性心梗伴左心功能不全或心力衰竭患者：ACEI治疗可降低死亡率、心梗再发生率和心衰入院率23.4%10.8%11.9%29.2%30.5%35.0%4.0%29.1%13.2%15.5%35.5%37.0%41.9%3.7%0%10%20%30%40%50%总死亡再梗因CHF再入院死亡或再梗卒中ACEI安慰剂因CHF死亡或再入院死亡/MI/因CHF再入院OR:0.74P＜0.0001OR:0.80P=0.0057OR:0.73P＜0.0001OR:0.75P＜0.0001OR:0.74P＜0.0001OR:0.75P＜0.0001OR:1.10P=0.48事件发生百分比(%)Lancet2000;355:1575–158115.3%10.2%4.2%6.2%19.8%12.9%6.1%9.7%0%5%10%15%20%25%复合终点心肌梗死卒中心血管死亡雷米普利(n=1808)安慰剂(n=1769)（MI、卒中和CV死亡）RR下降25%P=0.0004RR下降22%P=0.01RR下降33%P=0.0074RR下降37%P=0.0001冠心病合并糖尿病患者：ACEI对心血管事件和肾病事件均有利，且超过血压下降带来的获益Lancet2000;355:253-259.HOPE研究中的糖尿病人群MICROHOPE研究白蛋白/肌酐平均比值事件发生百分比(%)目录1243我国冠心病流行病学及ACEI应用现状ACEI在冠心病患者中的合理应用ACEI常见不良反应的监测和处理意见不同ACEI的循证医学证据ACEI常见不良反应的监测和处理意见常见不良反应低血压咳嗽胎儿畸形高血钾症肾功能恶化及急性肾衰竭血管性水肿ACEI导致咳嗽的处理咳嗽是ACE