社区育龄期及更年期妇女健康管理技术规范

社区育龄期及更年期妇女健康管理重庆医科大学第五临床学院赵玉玲社区实施健康管理目的通过健康管理，及早发现疾病，以预防为先，采取健康促进措施确保患者的有效治疗尽量减轻患者的经济负担社区做的基本工作将社区育龄期及更年期妇女通过健康评估，进行分类；根据健康分类进行相应健康管理；为育龄期及更年期妇女建立健康档案；健康教育和健康指导；社区实施健康管理方法社区育龄期及更年期妇女首次参加健康管理流程图社区育龄期妇女健康管理流程图社区更年期妇女健康管理流程图实施健康管理前注意事项在服务人群知情同意的情况下，建议加入社区育龄期及更年期妇女的健康管理。参加社区健康管理的育龄期及更年期妇女年龄为15～60岁。由于育龄期和更年期妇女年龄有重叠，建议：40岁以下妇女按育龄期流程图进行健康管理；40岁以上妇女按更年期流程图进行健康管理。流程图一社区育龄期及更年期妇女首次参加健康管理流程图一般体格检查身高和体重（计算体重指数）测量血压心肺听诊已婚者妇科检查根据个体情况选择实验室检查血常规阴道分泌物检查B超更年期相关量表评分改良式kupperman量表抑郁、焦虑量表评分建立社区妇女健康档案填写表2,表4.1.1（一般情况表和妇女健康检查表）健康评价填写表4.1.2（妇女健康评价表）询问：基本信息一般情况既往疾病史用药情况月经情况婚育情况家族史及遗传病史生活方式饮食习惯体育锻炼习惯警惕高危因素判断有无相关疾病的高危因素（乳腺癌、宫颈癌、生殖道感染、更年期抑郁症）询问目前主要症状如有下列异常，需立即转诊内科相关急症大量阴道流血剧烈下腹痛评估分类处理有明显症状的可疑或疾病人群有阴道异常出血、白带改变、腹痛或腹部包块等症状更年期综合征病情中度以上（kupperman评分＞20）张力性尿失禁中度以上抑郁或焦虑评分指数在60%以上怀疑有慢性传染性疾病怀疑有其他非传染性疾病或肿瘤病人转入人群上级医院诊治后转回社区继续治疗或康复人群育龄期妇女进入：流程图二社区育龄期妇女健康管理流程图更年期妇女进入：流程图三社区更年期妇女健康管理流程图指导转诊治疗：生殖道感染治疗2个疗程后无效更年期综合征病情中度以上张力性尿失禁中度以上更年期情绪障碍宫颈炎、盆腔炎、月经不调社区无相应治疗能力的疾患2周内随访确定是否转出社区治疗：生殖道感染社区规范治疗一般人群无明显临床症状的人群流程图二社区育龄期妇女健康管理流程图评估分类处理评估及分类依据：询问情况身体检查社区妇女健康评价表及妇女健康检查表（表4.1.2，表4.1.1，每年更新）常规社区育龄期妇女健康管理每年组织一次宫颈防癌普查（子宫全切术后可停止普查）每1～3年组织一次乳腺防癌检查每月乳腺自检一次每6～12个月组织一次健康讲座或交流，开展：乳房自检指导、孕前保健指导、计划生育保健指导、心理保健指导、健康咨询等每年健康评估一次参加常规社区育龄期妇女健康管理有下列肿瘤危险因素人群缩短普查时间,每6个月针对性检查一次;填写表5.2（妇女健康管理随访表）,预约下次随访时间有危险因素人群虽无异常发现,但有一些疾病相关的危险因素存在无异常发现的一般人群按个体情况选择相应康复治疗3个月随访一次填写表5.2（妇女健康管理随访表）有针对性的康复指导预约下次随访时间一侧乳房曾患乳腺癌，或上皮增生活跃的乳腺囊性增生病曾有HPV感染有HIV感染有针对性健康教育指导对家庭成员的健康宣传根据病情选择复检时间炎症2周复检一次肿瘤患者3个月复检一次或遵照上级医院的医嘱其他遵医嘱治愈者重新健康评估、分类转入人群上级医院确诊或治疗后转入社区，继续治疗或康复治疗—有危险因素人群的管理常见危险因素如下：健康评估中发现有乳腺癌和宫颈癌相关疾病危险因素存在的人群。一侧乳房曾患乳腺癌，或上皮增生活跃的乳腺囊性增生病有乳腺癌家族史长期多次或一次大剂量x线照射史长期口服雌激素或避孕药肥胖、尤其绝经后显著肥胖或伴有甲状腺功能低下、免疫功能低下或有缺陷月经初潮早于12岁，绝经年龄晚于55岁，行经年限超过35年以上大龄无婚姻或生育史第一胎足月产晚于35岁未哺乳或哺乳时间短工作压力大、长期精神压抑或强烈精神刺激不健康饮食习惯，包括高脂肪、高热量饮食、酗酒等乳腺癌的危险因素育龄期管理曾有HPV感染有HIV感染性伴侣的包皮过长性伴侣患有性传播疾病多个性伴侣，或经常有不洁的性交有宫颈癌家族史多次生产或流产吸烟性生活开始时间过早子宫颈有慢性炎症宫颈癌的危险因素育龄期管理参加常规社区更年期妇女健康管理有肿瘤危险因素者每6个月针对性防癌普查一次有更年期抑郁征高危因素者每2个月随访一次填写表5.2（妇女健康管理随访表）、预约下次随访时间针对性健康教育及对家庭支持健康教育宣传常规社区更年期妇女健康管理每年组织一次宫颈防癌普查每年组织一次乳腺防癌检查每月乳腺自检一次每6～12个月组织一次健康讲座或交流开展心理保健、体育锻炼、乳房自检指导、家庭支持、健康咨询等每年健康评估一次社区指导防治按个体情况选择相应康复治疗3个月随访一次(表5.2)根据病情选择复检时间治愈者重新健康评估、分类评估分类处理询问近期症状月经情况血管舒缩失调症状潮热、潮红、多汗神经精神症状情绪易激动、急燥多疑、情绪失控、失眠、记忆力减退皮肤蚁行感心血管疾病血压波动、假性心绞痛等泌尿生殖道症状阴道干燥、阴道烧灼感、性交疼痛、尿频、尿痛、排尿困难骨质疏松表现肌肉关节疼痛、容易骨折有危险因素人群虽无异常发现，但有一些疾病相关的危险因素存在流程图三社区更年期妇女健康管理流程图询问生活方式饮食习惯体育锻炼习惯询问身体检查情况一般体格检查妇科检查情况乳房检查询问有无其他疾病更年期症状评分改良式Kupperman量表评分(量表1)更年期精神状态自评情况抑郁量表评分(量表2)焦虑量表评分(量表3)根据个体情况选择阴道分泌物检查心电图、B超健康评价补充填写妇女健康检查表和健康评价表一般人群无明显异常发现可疑或轻度异常更年期综合征症状轻微(kupperman评分≤20)可疑轻度焦虑、抑郁状态（评分指数50～59%）轻度更年期张力性尿失禁发现其他疾病，按相应疾病诊疗规范处理转入人群上级医院确诊或治疗后转入社区继续治疗或康复治疗离异或丧偶子女问题工作环境的改变社会经济地位的改变失去亲人本人具有较严重的神经过敏症、自责、自罪感和神经质人格特征更年期管理更年期抑郁症的危险因素更年期抑郁症危险因素如下：根据病情选择复检时间更年期综合征首次复检时间是治疗后的6～8周肿瘤患者3个月复检一次或遵上级医院医嘱治愈者重新健康评估、分类相关记录表社区妇女个人一般情况表社区妇女健康检查表社区妇女健康评价表社区妇女健康管理随访表改良式Kupperman评分量表抑郁自评量表焦虑自评量表姓名性别1男2女□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1否2是□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上7不详□职业1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员□6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居□医疗费用支付方式1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险□/□/□5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□表2个人一般情况表既往史疾病1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6COPD7结核病8精神分裂症9肝炎10其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症9脑卒中7结核病8肝炎10先天畸形11其他遗传病史1无2有：疾病名称□有无残疾1无残疾2听力残3言语残4肢体残□/□/□/□/□/□5智力残6眼残7精神残残疾证号表2个人一般情况表(续）表4.1.1妇女健康检查表（年度）年检日期责任医生内容检查项目症状1外阴瘙痒2白带异常3触血4下腹不适5情绪改变6潮热出汗7月经不规律8失眠9乳房痛10乳腺肿块11乳腺异常泌乳12其他□/□/□/□/□既往史月经史初潮年龄岁月经周期行经天数天月经量1量多2正常3量少□痛经1无2有□绝经1否2是□绝经年龄手术绝经1否2是□子宫或附件切除1否2是年月绝经后阴道出血1否2是□白带情况生育史避孕方式1无2避孕药3节育器4工具5安全期6绝育手术□/□/□妊娠次数生育次数剖宫产次流产次数自然流产次/人工流产次引产次数死胎1无2有□死产1无2有□产褥感染1无2有□妊娠高血压1无2不清楚3有：（最高血压其他并发）□妊娠糖尿病1无2有□其他合并症1无2有□巨大儿1无2有□疾病史乳腺癌1无2有（确诊时间治疗方法）□触血1无2有□宫颈癌1无2有（确诊时间治疗方法）□表4.1.1妇女健康检查表（年度）（续）妇科手术史1无□2有（名称时间）乳癌家族史1无□2有（亲属关系亲属患病时年龄岁）查体乳腺乳房痛1无2有□乳腺增生1无2有□乳腺结节1无2有：大小□异常泌乳1无2有□外阴1正常2异常（）□阴道1正常2异常（）□宫颈1正常2异常（）□子宫1正常2异常（）□附件1正常2异常（）□辅助检查阴道分泌物镜检1正常2异常（）□宫颈刮片巴氏涂片级乳房钼靶X线其他Kupperma评分抑郁评分焦虑评分妇科用药情况药物1用法药物2用法药物3用法药物4用法表4.1.2社区妇女健康评价表年检日期责任医生评价自我评价健康状况医生评价健康状况医生建议生理状况1好2良好□3一般4差1年检无异常□2异常发现1观察2随访3转诊□心理状况1良好□2可疑抑郁3抑郁1良好□2可疑抑郁3抑郁1观察2随访3转诊□筛查危险因素□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1性生活开始时间过早2多个性伴侣，或经常有不洁的性交3性伴侣的包皮过长4性伴侣患性传播j疾病5多次生产或流产6患慢性宫颈炎症或曾有HPV感染7有宫颈癌家族史8吸烟、吸毒者9初潮早于12岁，绝经晚于55岁，行经超过35年10大龄无婚姻或生育史11第一胎晚于35岁12未哺乳或哺乳时间短13有乳腺癌家族史14一侧乳房曾患乳腺癌，或上皮增生活跃的乳腺囊性增生病15肥胖或伴有甲功低下、免疫功能低下16长期多次或一次大剂量x线照射史17长期口服雌激素或避孕药18工作压力大、长期精神压抑或剧烈精神刺激19不健康饮食习惯20服抗生素和类固醇激素类药物21糖尿病患者22经常阴道冲洗23离异或丧偶24子女问题25工作环境的改变26社会经济地位改变27失去亲人28较严重的神经过敏症和神经质人格特征191929其他健康教育处方随访：□1每2周2每半年3每年月经期生理卫生指导：节育措施指导：乳房保健指导：生活方式指导：饮食锻炼其他总评1健康状况良好2有高危因素3处于疾病状态□其他建议管理效果下次随访时间年月日医生签名表5.2社区妇女健康管理随访表随访时间症状外阴瘙痒白带异常触血下腹不适潮热出汗情绪改变腰背疼痛月经不规律失眠乳房痛乳腺肿块乳腺异常泌乳其他一般状况体重（kg）血压（/mmHg）其他生活方式业余爱好体育锻炼次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次饮食习惯吸烟或/和饮酒情况支/天两/天支/天两/天支/天两/天表5.2社区妇女健康管理随访表(续)查体乳腺外阴阴道宫颈子宫附件Kupperman评分抑郁评分焦虑评分辅助检查阴道分泌物镜检其他用药情况药名用法