发热、抽搐待查

发热、抽搐待查一、中枢神经系统感染：本病主要表现为发热、惊厥、昏迷、头痛、喷射性呕吐、谵妄等，有相应神经系统的定位体征，脑膜刺激征和病理征可出现阳性，头颅影像学检查可协助诊断，脑脊液检查可确诊。本患儿有发热，嗜睡，惊--厥，喷射性呕吐，查体颈抵抗阳性，双巴氏征阳性，因此考虑中枢神经系统感染。须做脑脊液检查和头颅影像学检查协助诊断并明确病原体。病因分析：1.病毒性脑炎：起病稍缓于化脑，全身中毒症状较轻，脑脊液外观多属清亮，白细胞轻度升高，以淋巴细胞为主，糖含量正常，蛋白质轻度升高或正常。患儿入院前血象不高，CRP正常，应考虑病毒性脑炎的可能性，待脑脊液结果协诊。2.细菌性脑膜炎：急性或急遽起病，脑脊液检查外观浑浊，压力增高；白细胞总数明显增多，达(500-1000)×106/L以上，分类以中性粒细胞为主；糖含量显著降低，蛋白质显著增高，多1g/L；脑脊液细菌培养和涂片可找到致病菌。本患儿在院外用过抗生素治疗，虽然血象不高，CRP正常，但是以中性为主，目前不能除外化脑，待脑脊液协诊。3.结核性脑膜炎：多数呈亚急性起病，经2周左右出现脑膜刺激征，部分有结核接触史和其他部位结核灶；脑脊液外观呈毛玻璃样，细胞数多500×106/L，以淋巴细胞为主，糖含量减低，蛋白质增高，伴氯化物下降，抗酸染色找分枝杆菌和结核杆菌培养可确诊。本患儿起病急，无结核接触史，目前考虑可能性不大，待脑脊液结果进一步除外。4.新型隐球菌性脑炎：常呈亚急性或慢性起病，以进行性颅内压增高为主要表现，眼底常见视乳头水肿；脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，墨汁染色可找见新型隐球菌，培养及乳胶凝集试验可呈阳性。本患儿起病急，无饲养禽类史，目前考虑可能性不大，待脑脊液结果进一步除外。鉴别诊断1.中毒性脑病：多在严重感染后出现抽搐、颅压增高的表现，脑脊液检查压力可升高，蛋白稍高，细胞数正常，糖和氯化物正常，本患儿病程中有发热，排粘便1次，应考虑本病可能，但是无脓血便，患儿脑征病理征阳性，不太支持，可待脑脊液结果进一步除外。2.高热惊厥：好发年龄为6个月至3岁，表现为发热上升期出现惊厥发作，多为大发作，持续时间短，一般24小时内仅发作一次，发作前后神经系统查体无异常，1周后脑电图检查多无异常。本患儿有发热、嗜睡，抽搐、喷射性呕吐等，查体脑征病理征阳性，因此不支持本病。3.癫痫：表现为长期反复无热抽搐，具有突发突止的特点，脑电图显示发作期棘波、棘慢波发放，抗癫痫药物控制有效，可有家族史。本患儿仅抽搐1次，既往体健，无相关家族史，目前诊断依据不足，暂不考虑。4.遗传代谢病：常见临床表现为代谢性酸中毒、呕吐、生长迟滞、发育异常等，血尿检查可发现特异性代谢产物明显增高，如氨、有机酸、氨基酸、粘多糖等，有些产物有特殊气味，有助诊断。本患儿发热、嗜睡，抽搐、呕吐等，应考虑本病，但是既往生长发育正常，无喂养困难、低血糖发作，无特殊气味，呕吐为喷射性，查体脑征病理征阳性，因此不支持本病，必要时可做乳酸、血氨、尿筛查协诊。5.酸碱、水电解质紊乱：多有长期腹泻、呕吐史，或有其他基础性疾病，血气和生化检查提示酸碱、水电解质紊乱，如低钙、低钠、低镁等。本患儿无相关病史，不支持。6.其他如颅内占位、血管畸形等颅内异常合并感染，结缔组织病如SLE等均可出现出现发热、抽搐，头颅影像学检查和ANCA、抗核抗体等阳性可协助诊断。本患儿为小幼儿，患结缔组织病的可能性较小，可做血沉、CRP等除外；做头颅影像学检查除外颅内占位、畸形等。1.完善各项检查，明确病因，指导治疗：头颅影像学检查除外颅内占位畸形等，腰穿查脑脊液，生化、肝肾功等；2.对症处理和营养支持：控制痉挛发作，退热；力素、九维他、佛迪等营养支持；20％甘露醇5－10ml/kg，Q6h，脱水降颅压；地塞米松0.5mg/kg（实予5mg/d）减轻脑水肿和炎性反应；沐舒坦雾化吸入祛痰；3.抗炎治疗:奇力青100mg/kg（实予0.1/d），罗士芬50－100mg/kg（实予1.0/d）；4.加强护理，严记出入量，翻身拍背吸痰，防褥疮护理；5.向家长交代病情，病情有控制不理想、恶化的可能；