肺动脉高压与防治

肺动脉高压治疗与护理胡大清肺动脉高压定义(1)休息时：大于25mmHg（3.33kap）PASP/PADP30/15运动时：大于30mmHg（4.0kap）PASP30或PADP15肺动脉高压定义(2)海拔1500米以下地区15-30/5-10mmHg(PAP2-4/0.6-1.3kPa)PAMP12-15mmHg（1.6-2kPa）海拔3000米正常人PAMP25mmHg(3.3kPa)肺动脉高压定义(3)如果沿海、中等度的体力劳动PAMP从休息时12mmHg上升到18-24mmHg海拔3000米PAMP从休息时25mmHg上升到55mmHg病因分类原发性肺动脉高压：病因不明继发性肺动脉高压：1.阻塞性气道疾病：最常见的为COPD；2.肺实质性疾病：分为肺泡或肺间质疾病；3.肺血管疾病：最常见的为血栓栓塞性疾病；4.神经肌肉疾病：如胸廓畸形、麻痹性脊髓灰质炎等。5.心脏疾病：先心病，瓣膜病等按肺动脉阻力、心排出量、PAWP增高分类毛细血管前性肺动脉高压：因肺动脉阻力增大引起，如原发性肺动脉高压、肺栓塞等；高动力性肺动脉高压：因心排出量增加引起，如：先心病、甲亢等；毛细血管后性肺动脉高压：由PAWP增高引起，如：二尖瓣狭窄、左心衰等。按病理类型分类动力型肺动脉高压：肺血管本身未形成不可逆性的病理变化，一旦分流去除，则肺动脉压力可恢复正常；阻力型肺动脉高压：已经产生了明显的肺血管的组织形态学方面的改变。肺动脉高压分类Ⅰ动力性肺动脉高压（左向右分流时对肺循环影响）Ⅱ阻力性肺动脉高压（血管有梗阻性病变右向左分流）Ⅲ被动性肺动脉高压Ⅳ原发性肺动脉高压肺小动脉楔压正常Ⅴ肺源性肺动脉高压PH病理分型不可逆血管病变→动脉细支已有坏死性动脉炎血管丛样改变可恢复肺血病变→血管中膜增厚和收缩Heath-Edwards病理分型可逆:Ⅰ中膜平滑肌增厚Ⅱ内膜有细胞增强Ⅲ内膜增厚和纤维化，使小动脉梗塞不可逆:Ⅳ血管扩张血管丛样改变，可为梗塞中有内皮细胞增生形成复通的微血管Ⅴ血管病样，海绵样变，内膜纤维化的透明变性Ⅵ有坏死性动脉炎肺动脉高压临床分级PAMPPP/PS肺血管阻力（mmHg）(肺、体循环阻力比值)(dyn.s/cm-5)正常200.3250轻度21-350.3-0.45251-500中度36-650.45-0.75501-1000重度≥650.751000肺总阻力（PVR）与肺小动脉阻力（PAR）分级(dyn.s/cm-5)正常轻度↑中度↑重度↑PAR47-160160-300300-800800RVR200-300300-450450-10001000PH对心脏病人机体的影响（1）右心后负荷明显加重易造成右心功能不全或心衰；肺血管病变造成病理改变，使肺的换气功能发生变化，易发生低氧血症；PH对心脏病人机体的影响（2）气管内分泌物增多，易造成气道内分泌物储留，而发生肺的通气功能障碍；由于血流动力学方面的影响，易造成术后低心排综合症。临床表现症状：劳力型晕厥劳力性呼吸困难乏力，类似心绞痛，头晕等体征：皮肤苍白，紫绀，脉搏弱而颈静脉搏动增强，胸骨右缘抬举性冲动。胸骨右缘可扪及收缩期冲动。听诊：胸骨左缘第二肋高调喷射音，吸气时减弱；P2亢，第二心音分裂。诊断（1）胸片：1.右下肺动脉干扩张15mm2.其横径与气管之比1.073.肺动脉段明显突出或高度3mm4.右心室肥大5.周围肺叶缺血诊断（2）心电图：1.电轴右偏，重度顺钟向转位2.Rv5-1.05mV及肺性P波。3.可有右束之阻滞或低电压图形诊断（3）超声：1.右心扩大，肺动脉干或右肺动脉扩张2.右室流出道大于30mm3.左右心室内径比值小于24.三尖瓣反流主肺动脉及左肺动脉诊断（4）右心导管：直接侧肺动脉压治疗原则（1）原发性肺动脉高压治疗主要针对血管收缩、内膜损伤、血栓形成、心功能不全等方面进行，旨在恢复肺血管的张力、阻力和压力，改善心功能，增加心排出量，提高生活质量。早期药物治疗.晚期可行肺或心肺移植。治疗原则（2）继发性肺动脉高压：1.治疗以治疗基础疾病为主，多数情况下肺动脉高压可随基础疾病的改善而得到控制.2.晚期治疗：积极控制感染；畅通呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和CO2储留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。治疗治疗方案包括:血管扩张药、抗凝剂、强心药、利尿剂和氧疗。血管扩张剂,如钙拮抗剂和前列腺环素通常被用来降低肺动脉压力,提高心输出量。钙拮抗剂在成人中有效率仅为20%,在儿童中有效率最高可达40%,治疗吸氧：面罩20ˊ（O2浓度8-10）一氧化氮吸入：80ppmNO30ˊ同时吸O2妥拉唑林：1-2mg/kg前列腺E1：治疗硝普钠：标准的一氧化氮供体其结构中含有硝基基团可与体内多种巯基反应,在血管平滑肌细胞、内皮细胞和血浆中形成不稳定的活性Ｓ亚硝酸基化合物,在谷胱甘肽Ｓ转换酶的参与下释放一氧化氮,引起血管扩张。硝普钠50ｍｇ加入50ｍｌ生理盐水中,静脉滴注几乎立即起作用并达作用高峰内皮素受体拮抗剂益米乐和波生坦：,主要成分3甲氧基4-羟基苯丙烯酸钠(阿魏酸钠)。可拮抗内皮素引起的血管收缩、升压及血管平滑肌细胞增殖作用,减轻血管内皮损伤;增加ＮＯ的合成,松弛血管平滑肌;抑制血小板聚集、抗凝血、改善血液流变学特征。静脉给药每次0.1～0.3ｇ,每日1次,手术前护理（1）1吸氧疗法:吸氧疗法在术前应用可明显地提高病人血氧饱和度,降低肺动脉压,提高氧分压,降低死亡率。每日3次,每次半小时,共吸氧7－10天。一般观察吸氧后能使氧饱和度上升至95%以上均预后良好,低于90%的预后不良。手术前护理（2）2降肺动脉压药物的应用:卡托普利片25ｍｇｔｉｄｐｏ,重者应用前列腺素Ｅ1,ｉｖｇｔｔｑｄ。3心肌极化液的应用:主要的目的是改善心肌功能,达到稳定心脏功能的目的。PH术后的监护与护理术后应格外注意降低肺动脉高压和维护右心功能治疗，治疗主要原则是应用扩张肺血管药物、保持呼吸性碱中毒状态可有效解除肺动脉痉挛、吸入高浓度氧、应用抗胆碱药物减少气道分泌物。也可根据患者情况应用钙通道阻滞剂、B受体阻滞剂等辅助治疗肺动脉高压。手术后护理（1）严密的呼吸系统管理:主要改善气体交换，预防呼吸衰竭。患者回ICU后立即给予，常规接呼吸机进行机械通气。手术后护理（2）主要呼吸机技术参数:潮气量10ｍｌ/千克体重,呼吸频率小儿25～30次/分,吸氧浓度约40%,吸气压为10～15ｃｍＨ2Ｏ,呼吸比为1∶2,吸气时间1秒,必要时采用呼吸末正压通气,呼气末正压小于10ｃｍＨ2Ｏ。手术后护理（3）加用ＰＥＥＰ使萎陷的肺泡复张,提高氧气压,ＰＥＥＰ最佳值以不影响心排血量为宜,ＰＥＥＰ的压力从4ｃｍＨ2Ｏ开始,每次可增加1ｃｍＨ2Ｏ～2ｃｍＨ2Ｏ,直到ＰａＯ2改善,不宜8ｃｍＨ2手术后护理（4）妥善固定好气管插管的位置,用胶布和寸带双固定,避免移位和脱出“定时测量气管插管与门齿或鼻尖的距离,并做好记录”术后根据患者的具体情况决定呼吸机的使用时间,在患者的血液动力学稳定的情况下,带呼吸机时间为12~24h，一般中度PH或动力型重度PH用呼吸机治疗24-48h，重度肺动脉高压，需用呼吸机治疗48-72h。手术后护理（5）②积极排除呼吸道分泌物,否则可引起小呼吸道阻塞,通气分布不均,肺不张,肺炎,首先要鼓励病人咳嗽,婴儿咳嗽困难,可采用刺激咳嗽的方法,即用吸痰管刺激喉头引起咳嗽反射,每30分钟～2小时1次,,经常翻身,及时更换体位,减轻痰液坠积,便于各方引流。在翻身同时,用手卷呈舟状轻拍背部,掌内扣住空气越多,振动力越大,要求患者配合,边拍边咳。手术后护理注意下列方面:呼吸机与呼吸对抗,或在吸痰中病人烦躁挣扎,主要措施是镇静剂和肌松剂的运用。病人烦躁可导致肺动脉压力急剧上升,继尔诱发右心衰竭,出现急性肺高压危象,因而临床上适量地采用镇静药物。镇静患者带呼吸机期间,要充分镇静!止痛,保持患者绝对安静选择半寿期短的异丙酚1mg/kg或咪唑安定0.1~0.2和芬太尼0.02~0.04mg/kg联合应用,微泵持续输入,根据情况调整剂量，也可间歇使用地西泮5~10mg以及吗啡5mg静脉推注,必要时给肌松剂地西泮(安定)等半寿期长的药物尽量在前半夜使用，以免影响第2天早上的撤机和拔管减少肺渗出（1）术后尽量减少肺渗出,可采用使用PEEP!限制晶体液静脉入量!维持胶体渗透压正常!降低肺动脉压等方法术后第1天晶体液的入量控制在500ml以内,若容量不足,按医嘱补充胶体(血浆!全血!白蛋白等)，第1天总入量成人在1000~1200ml/24h,小儿在1000ml/24h以内拔管后鼓励患者经口进食,减少输液量减少肺渗出（2）遵医嘱选择降低肺动脉压力的药物,首选前列腺素E0.02~0.1ug/kg/min或硝普钠0.5~8ug/kg/min泵入,以达到扩张肺血管的目的“使用硝普钠时要注意现配现用,避光”。减轻气道阻力（1）肺高压患者因肺动脉压力增高和阻力增大,往往使呼吸道分泌物的量增多,而且肺渗出麻醉和气管插管,使呼吸道分泌物容易蓄积,从而增加气管阻力,使肺动脉压力升高“因此保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,也可以减轻肺动脉高压。减轻气道阻力（2）每2~4h听诊两肺呼吸音1次,定时拍胸片,以了解肺部的情况和插管的深浅度。减轻气道阻力（3）带呼吸机期间,可间隔2~3h,或在患者咳嗽较频繁时吸痰“吸痰前要让患者充分镇静,先予纯氧吸入,然后注入1~2ml湿化液(生理盐水20ml+糜蛋白酶4000U)湿化,气囊膨肺2~3min后吸痰,注意无菌操作”吸痰时动作要轻柔!迅速,减少吸痰管在气管内停留的时间和次数,减轻气道阻力（4）在吸痰前后呼吸机给纯氧1ｍｉｎ～2ｍｉｎ,每次吸痰时间不超过15ｓ,避免气管痉挛“因该类患者对缺氧极度敏感,所以吸痰后要再给予1~2min纯氧,在吸痰前!中!后要严密监测生命体征,尤其注意观察血氧饱和度变化.使用一次性吸痰管,吸痰动作要轻柔。减轻气道阻力（5）病情稳定后予以撤离呼吸机,拔管后改用持续雾化面罩给氧(5~10L/min)雾化液用生理盐水10ml+糜蛋白酶4000U+地塞米松2mg,必要时再加沐舒坦15mg加强体疗,经常协助翻身拍背,及时更换体位,1次/30min~2h,每次不少于15min,减少痰液坠积。减轻气道阻力（6）定时送检痰培养,根据药敏试验结果选择敏感的抗生素,并注意这些抗生素的过敏反应和不良反应。维持循环系统稳定（1）维护心功能的正常,可以降低肺动脉压力,因此要密切注意血液动力学的变化①多巴胺和硝普钠的入量严格要求,护士必须根据血液动力学变化,调整输液泵的各项参数,随时报告医生,并根据医嘱予以调节入量维持循环系统稳定（2）升压药!血管扩张药等特殊用药,应用微泵控制,从小剂量开始逐渐加量,不可静推,不与中心静脉测压!输液使用同一通路,以免血压波动，若患者对该类药物敏感,则换注射器时要泵对泵换,以减少对患者的刺激。维持循环系统稳定（3）每小时观察并记录尿量和引流液,保持尿量1ml/(kg#h),若尿少,排除容量不足等原因后,可按医嘱给予小剂量的利尿剂如呋塞米(速尿)3~5mg，使用利尿剂后注意尿量变化,并监测电解质,根据化验值及尿量合理补钾维持循环系统稳定（4）给予持续低负压吸引,保持通畅“每小时观察引流液的量!颜色及性质,术后第1天引流液2ml/kg,如有异常,及时报告医生积极处理。维持循环系统稳定（5）患者四肢末梢注意保暖,术后当天睡温控毯,定时检查末梢温度给患者提供一个舒适的环境,以解患者的恐惧感和危险感，同时注意观察患者的心理需求和反应,尽量满足他们的需要“拔除气管插管后,血液动力学稳定者,鼓励其多做床上运动,防止并发症的发生,促进患者早日康复。肺动脉高压危象定义：肺动脉高压危象是在肺动脉高压基础上缺血诱发肺血管痉挛性收缩，肺循环阻力升高，右心血排出受阻，膨胀压迫左心室，使其舒张末压