1_颅脑应用解剖学

颅脑应用解剖学山东大学医学院解剖教研室李振华一、头部重要骨性标志境界与分区头部以眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘至乳突的连线为界，分为后上方的颅部和前下方的面部。头部重要骨性标志头部的骨性标志对了解相对应的颅内结构，尤其脑组织的重要功能部位，以便在进行颅脑手术时尽量避免或减少损伤，有重要的临床意义。一、颅部重要骨性标志1.眉弓superciliaryarch是位于眶上缘上方的弓形隆起，此处皮肤表面长有眉毛。眉弓适对大脑额叶的下缘，其内侧半的深面为额窦。2.眉间glabella是位于两眉弓之间膨出的一水平骨嵴。3.额结节frontaltuber位于眶上缘中点上方3cm处。深面适对大脑额中回。一、颅部重要骨性标志4.眶上切迹supraorbitalnotch位于眶上缘的中、内1/3交界处，距正中线两横指（2.5cm），此处有眶上神经和血管通过。由此向内在鼻根处可触摸到额切迹（frontalnotch），滑车上神经血管束由此通过。5.眶下孔infraorbitalforamen位于鼻两侧一横指、眶下缘下方0.5cm处,眶下神经和血管由此通过。6.颏孔mentalforamen位于前磨牙的下方，距前正中线约二横指、下颌骨下缘一横指处，颏神经和血管由此通过，为颏神经阻滞麻醉的穿刺部位。眶上切迹、眶下孔和颏孔几乎位于同一垂直面上。一、颅部重要骨性标志7.颧弓zygomaticarch由颧骨的颞突和颞骨的颧突构成，平颧弓上缘，相当于大脑半球颞叶前端的下缘。颧弓下缘与下颌切迹之间的中点，为咬肌神经封闭及上、下颌神经阻滞麻醉的进针点。8.翼点pterion在颞窝内，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，位于颧弓中点上方约4cm，额颧缝后方3.5cm处，其位置可粗略地用在颧弓中点上方3.5cm处摸到的浅窝来标志。翼点适对大脑外侧裂近点（Sylvianpoint），其内面有脑膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。。一、颅部重要骨性标志Pterion一、颅部重要骨性标志9.星点asterion位于颅后部两侧，是枕、顶、颞三骨在乳突根部后上方的交汇点。相当于外耳门上缘与枕外隆凸连线上方1.5cm，外耳道中心点后约3.5cm处。星点适对横窦转折为乙状窦处。10.乳突mastoidprocess位于耳垂后方。乳突后部的内面为乙状窦沟，容纳乙状窦。一、颅部重要骨性标志11.枕外隆凸externaloccipitalprotuberance位于枕骨外面中部的隆起，其内面为窦汇，也是大脑半球和小脑的交界处。枕外隆凸的下方有枕骨导血管。颅内压增高时此导血管常扩张。颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中切口时，注意勿伤及枕骨导血管和窦汇，以免导致大出血。12.上项线superiornuchalline是由乳突向后向枕外隆凸延伸的弓形骨嵴，其深面为横窦。一、颅部重要骨性标志13.前囟点brebma又称额顶点，自眉间向后13cm处，为冠状缝与矢状缝汇合处，故又称冠矢点。从外耳道前方向上作一垂线，新生儿前囟即位于此线上，前囟膨出是颅内压增高的体征。14.人字点lambda又称顶枕点，位于枕外隆凸上方约6cm处，为矢状缝和人字缝的交点处。新生儿后囟位于此点。15.冠状缝coronalsuture位于前囟点至颧弓中点的连线上。16.人字缝lambdoidsuture从人字点至乳突尖作一连线，此线的上2/3为人字缝。二、颅内重要结构的体表投影主要标志线：1.下横线:自眶下缘至外耳门上缘的连线。2.上横线:自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。3.矢状线:眉间至枕外隆凸的连线。4.前垂直线:经颧弓中点画一与上、下横线相垂直的线。5.中垂直线:经下颌骨髁突中点向上画一与前垂直线平行的线。6.后垂直线:经乳突根部后缘画一与前、中垂直线平行的线。二、颅内重要结构的体表投影1．大脑纵裂cerebrallongitudinalfissure:相当于矢状线位置。2．中央沟centralsulcus:在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线上,相当于后垂直线与中垂直线之间的一段,此段的下端在颞下颌关节的上方5～5.5cm处。3．外侧沟lateralsulcus:相当于中央沟投影线与上横线交角的平分线。临床手术中,确定大脑外侧沟和中央沟的体表投影线最为简单实用的方法:定眉间至枕外隆凸为矢状线,在颧弓中点上方4cm处(约2横指)即为翼点,从翼点至矢状线中点(50%)后2cm处的连线即为大脑中央沟投影线,从翼点至矢状线前四分之三处(75%)的连线即为大脑外侧沟投影线。二、颅内重要结构的体表投影4.顶枕沟parietooccipitalsulcus:从人字点上方约1.25cm处向外侧引一条长1.25～2.25cm的线,此线即为顶枕沟的体表投影。5.中央前回precentralgyrus:位于中央沟投影线的前1.5cm的范围内。6.中央后回postcentralgyrus:位于中央沟投影线的后1.5cm的范围内。7.运动性语言中枢motorspeecharea：其投影区在前垂直线与上横线交点的稍上方，通常位于左侧中央前回的下份前方。二、颅内重要结构的体表投影8.大脑下缘inferiormargenofcerebrum:自鼻根上方约1.25cm处开始向外,沿眶上缘向后,经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线上。9.脑膜中动脉middlemenibgealartery:脑膜中动脉主干的投影,位于下横线与前垂直线的相交处,在平颧弓中点上方约3cm处分为前、后两支。前支经过上横线与前垂直线的交点即翼点,向后上弯曲走向颅顶；后支经过上横线与中垂直线的交点,斜向上后走向人字点。10.上矢状窦superiorsagittalsinus：相当于矢状线的位置。11.窦汇confluenceofsinus：位于枕外隆突的深面。12.横窦transverssinus：相当于上项线的深面。三、颅顶部的层次结构特点颅部颅顶额顶枕区颞区颅底颅腔（一）额顶枕区境界：前为眶上缘后为枕外隆凸和上项线两侧借上颞线与颞区分界（一）额顶枕区层次：覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次为：皮肤浅筋膜帽状腱膜及颅顶肌(枕额肌)腱膜下疏松结缔组织颅骨外膜（一）额顶枕区1.皮肤skin：厚而致密特点含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位；具有丰富的血管，外伤时出血多，但伤口愈合较快。发根斜行穿过真皮到达浅筋膜，附于毛囊，手术切口应与毛发的方向一致，以减少对毛囊的破坏。皮厚、腺多、血运丰富（一）额顶枕区2.浅筋膜superficialfascia：由致密的结缔组织和脂肪组织构成，并有许多粗大而垂直的纤维束，使皮肤和帽状腱膜紧密相连，并将此层分隔成许多小格，其中充满脂肪，内有血管和神经穿行。感染时渗出物不易扩散，所以肿胀局限，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。另外，小格内的血管壁被周围结缔组织紧密固定，当血管损伤时不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。炎症不易扩散，肿胀疼痛剧烈，血管吻合多，止血应呈环状，局麻范围要广，切口呈放射状，皮瓣蒂在下方[临床要点]皮下血肿体积小、张力高，疼痛显著，扪诊时中心稍软，周边隆起较硬，往往误认为凹陷性骨折。（一）额顶枕区3.帽状腱膜epicranialaponeurosis厚而坚韧前连枕额肌的额腹，后连枕腹，在正中部向后突出附着于枕外隆凸，在两侧作为耳上肌和耳前肌的起点，并逐渐变薄，续于颞浅筋膜，附着于颧弓，犹如一顶紧扣在头顶的帽子。额腹前方止于额部皮肤，部分纤维与眼轮匝肌混合；后方在冠状缝稍前方与帽状腱膜相连，收缩时额部产生横纹。枕腹起自上项线的外侧部，行向前上方，止于帽状腱膜的后缘，收缩时牵引头皮向后。（一）额顶枕区3.帽状腱膜epicranialaponeurosis帽状腱膜借浅筋膜的纤维隔与皮肤紧密相连，临床将皮肤、浅筋膜和帽状腱膜三层合称为头皮。头皮外伤时，如未伤及帽状腱膜，则伤口裂开不明显;如帽状腱膜同时受伤，由于枕额肌的收缩牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝好，才能减少皮肤的张力，有利于伤口的愈合和止血。坚韧致密，前连额肌，后连枕肌，1、2、3层合称头皮（一）额顶枕区4.腱膜下疏松结缔组织（腱膜下隙）subaproneuroticspace：位于帽状腱膜与颅骨骨膜之间的薄层疏松结缔组织。前至眶上缘，后达上项线，两侧到达颧弓。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也多沿此层分离。此间隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通，若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，故临床认为此层为是颅顶部的“危险区”（dangerousarea）。（一）额顶枕区4.腱膜下疏松结缔组织（腱膜下隙）subaproneuroticspace：[临床要点]腱膜下隙出血时，可迅速蔓及整个颅顶，形成较大的血肿，血肿张力低，波动明显，疼痛较轻，有贫血外貌，在鼻根及上睑皮下可出现痕斑。出血化脓，漫及全顶，有导血管，颅内外交通Scalpinfection（一）额顶枕区5.颅骨外膜pericranium：由致密结缔组织构成，借少量结缔组织与颅骨表面相连，二者易于剥离。但骨膜与颅缝紧密愈着，并深入缝间，成为骨缝膜，与颅内的硬脑膜外层融合。严重的头皮撕脱伤：可将头皮连同部分骨膜一并撕脱。颅骨外膜对颅骨的营养作用较少。剥离后不影响颅骨的生长。薄而致密，易于剥离，如有血肿，与骨一致[临床要点]骨膜下血肿常局限于一块颅骨的范围内，这一特征易于与腱膜下血肿相鉴别。（二）颞区的层次境界：位于颅顶的两侧，介于上颞线与颧弓上缘之间，前方至颧骨的额突和额骨的颧突，后方达乳突基部和外耳门。层次：1.皮肤2.浅筋膜3.颞筋膜4.颞肌5.颅骨外膜（二）颞区的层次1.皮肤skin：颞区前部的皮肤较薄，移动性较大，手术时纵行或横行切口易缝合，愈后的瘢痕不明显。后部皮肤较厚，含脂肪较多。2.浅筋膜superficialfascia：所含脂肪组织较少。耳郭前有颞浅血管和耳颞神经，耳郭后有耳后血管和枕小神经，沿颞区自下而上呈放射状向额顶枕区走行。经此区进行开颅术时，皮瓣的基部应在下方，即包括上述的血管和神经，以保证皮瓣的存活和感觉。（二）颞区的层次3.颞筋膜temporalfascia：(1)颞浅筋膜：为帽状腱膜的延续，较薄弱，向下渐与颞深筋膜相延续。耳前肌和耳上肌起于膜状腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。（二）颞区的层次3.颞筋膜temporalfascia：(2)颞深筋膜：起自上颞线，向下在接近颧弓处分为浅、深两层，分别附着于颧弓的内、外侧面。两层之间的间隙称颞筋膜间隙，内有脂肪组织，颞中动脉(发自上颌动脉)及颞中静脉由此经过。由于此筋膜非常致密，检查伤口时手指可摸到坚硬的筋膜边缘，可能被误认为是颅骨的损伤。（二）颞区的层次4.颞肌temporalmuscle：呈扇形，起自颞窝和颞筋膜深面，前部肌纤维垂直向下，后部肌纤维几乎水平向前，肌纤维逐渐集中，经颧弓深面，止于下颌骨的冠突。经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和脑组织的作用，故开闭合性硬膜外血肿清除术及颞肌下减压术常采用颞区入路。（二）颞区的层次4.颞肌temporalmuscle：颞肌深部有颞深血管和神经，颞深动脉来自上颌动脉，颞深神经来自下颌神经，支配颞肌。（二）颞区的层次5.骨膜periosteum：较薄，紧贴于颅骨表面，因而此区很少发生骨膜下血肿。骨膜与颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，再向前则与面的颊脂体相连续。因此，颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓肿，而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。三、颅顶部的血管（一）耳前组1.滑车上动、静脉supratrochlearartery&vein：滑车上动脉是眼动脉的终