急性胰腺炎中西医结合诊疗方案

急性胰腺炎中西医结合诊疗规范急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。本病中医称之为“胰瘅”，属“胃脘痛”、“脾心痛”等范畴。一、诊断（一）疾病诊断参照《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。（1）发病前暴饮、暴食或高脂餐史，部分病人有胆石病史。突发性上腹疼痛，上腹有压痛、肌紧张、反跳痛。（2）血、尿淀粉酶测定具有重要的诊断意义。血清淀粉酶在发病后1～2小时即开始增高，8～12小时标本最有价值，至24小时达最高峰，为500～3000Somogyi氏单位，并持续24～72小时，2～5日逐渐降至正常，而尿淀粉酶在发病后12～24小时开始增高，48小时达高峰，维持5～7天，下降缓慢。（3）B超检查：可发现胰腺水肿和胰周液体的积聚，还可了解胆囊、胆管情况。（4）CT检查：CT是诊断的重要方法之一。可了解胰腺外形、大小、密度、被膜和周围的关系，判断是否发生坏死、是否合并胆道病变。(5)鉴别诊断：许多疾病可以出现胸痛，必须与心绞痛区别。冠心病：以胸部、下颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征，发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。不发作时，无特殊表现；发作时，常呈焦虑状态，血压增高、心率加快，有时伴有面色苍白，大汗淋漓；心尖部第一心音低钝，出现病理性第三或第四心音，甚至奔马律；出现第二心音分裂，呼气时更明显，此称第二心音逆分裂。伴有心功能不全时，可有相应的临床体征表现。血清标志物检查。急性阑尾炎：典型的上腹腹痛，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹。炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。体征：右下腹压痛、腹膜刺激症、腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。（二）症候诊断参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（中国中医药出版社，2008年8月）和王永炎张伯礼主编《实用中医内科学》（上海科学技术出版社出版，2009年10月第二版），拟定中医诊断依据如下：1）肝郁气滞证（清形水肿性胰腺炎）：腹中阵痛或窜痛，恶心呕吐，无腹胀，上腹仅有压痛，无明显腹肌紧张；舌质淡红，苔薄白或黄白，脉细或紧。2）脾胃实热证（较重的水肿型或出血坏死性胰腺炎）：上腹满痛拒按，痞寒腹坚、呕吐频繁，吐后腹痛无减，大便干结，小便不通、小便短赤，身热口渴；舌质红，苔黄腻或燥，脉弦滑或滑数，重者厥脱。3）脾胃湿热证（胆倒疾患并发胰腺炎）：脘胁疼痛，胸脘痞满拒按，气痛阵作，口苦咽干，泛恶不止，或有身目具黄，便干溲赤；舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。4）蛔虫上扰证（胆道蛔虫引起的急性胰腺炎）：持续性上腹疼痛，剑突下阵发性钻顶样剧痛，或伴吐蛔；苔白或微黄而腻，脉弦紧或弦细。二、治疗（一）中西结合治疗思路急性胰腺炎是以突发上腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐为临床特征的一种急腹症，发病与饮食、情志、蛔虫、六淫等致病最为密切，以上因素都可致肝郁气滞、湿热蕴结，中焦宣泄不和，腑气升降失常而发为本病。中医治疗以疏肝理气、清热利湿、通里攻下、安蛔止痛为大法，一般常用药物有柴胡、黄芩、胡黄连、厚朴、枳壳、木香、生大黄等。出血坏死性胰腺炎，病情急暴，变化快，故一般宜采用手术疗法。因胰腺一旦坏死，任何药物治疗措施均无法阻止其发展，唯一的方法是清除坏死组织或部分胰腺组织。但手术操作应力求简捷。（二）西医治疗1.药物治疗（1）解痉止痛（1）杜冷丁、阿托品肌注。在腹痛剧烈时予以应用。不宜单独使用吗啡止痛，因其导致Oddi括约肌痉挛，合用阿托品可对抗其所引起的痉挛，效果好。（2）针刺治疗：体针取阳陵泉、足三里、内关、下巨虚、中脘等。耳针取胰区、胆区。（3）剧痛不缓解者，可用0.1%奴夫卡因300～500ml,静脉滴注。（2）控制饮食和胃肠减压轻型者可进少量清淡流汁，忌食脂肪、刺激性食物，重症者需严格禁饮食，以减少或抑制胰液分泌。病情重笃或腹胀明显者，应行胃肠减压，可抽出胃液，减少胃酸刺激十二指肠产生促胰液素、胆囊收缩素等，使胰液分泌减少，并可防治麻痹性肠梗阻。禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。必要时可给予全胃肠外营养（TPN）以维持水电解质和热卡供应。优点是可减少胰液分泌，使消化道休息，代偿机体分解代谢。（3）应用抗生素一般常用青霉素、链霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、磺苄青霉素、先锋霉素等，为控制厌氧菌感染，可同时使用甲硝唑。由于胰腺出血坏死、组织蛋白分解产物常是细菌繁殖的良好培养基，故在重型病例中尤应尽早使用，可起到预防继发感染及防止并发症等作用。（4）胰酶抑制剂常用者：①抑肽酶（Trasylol)，具有抗蛋白酶及胰血管舒缓素的作用。首量20万μ，以后20万μ/6小时，静脉。或20万μ、2次/日、静滴，连用5日。②5-FU，为细胞毒药物，可抑制DNA、RNA合成，减少胰酶分泌，对胰蛋白酶及磷酸脂酶A均有抑制作用，每日100～500mg、静滴，或250mg加入5%葡萄糖液500ml中静滴，24小时可重复一次。（5）给予抗胆碱药物阿托品、654-2、东莨菪碱、普鲁本辛，以抑制胰液分泌，宜早期反复应用。同时应给予制酸剂甲氰咪听呱200mg、4次/日，氢氧化铝胶、碳酸氢钠口服以中和胃酸、抑制胰液分泌。胰高糖素对抑制胰外分泌有一定作用，亦可选用。（6）激素应用一般因其可引起急性胰腺炎不主张用。但重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显、疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼吸困难，尤出现ARDS时；或有紧上腺皮质功能不全者，应予氢考500～1000mg、或地塞米松20～40mg、静点、连用三日，逐减量至停用。可减轻炎症反应、降低毛细血管的通透性及水肿。2.手术治疗对重型胰腺炎患者要在积极支持治疗的同时采用手术治疗，以抢救生命。手术方式有胰腺包膜切开清除坏死组织：灌洗引流，胰腺部分切除；胆道处理。（三）中医治疗1.中药治疗：适用于可进食的患者；禁食者可经胃管分次注入。1）肝郁气滞证（清形水肿性胰腺炎）病机分析：情志抑郁，气滞上焦，故腹痛；气走无着，故痛呈窜痛；肝气郁结，木失条达，每易横逆犯及中焦，故恶心呕吐。证候：腹中阵痛或窜痛，恶心呕吐，无腹胀，上腹仅有压痛，无明显腹肌紧张；舌质淡红，苔薄白或黄白，脉细或紧。治法：疏肝理气，兼以清热燥湿通便方药：柴胡清肝饮加减用药：柴胡10g白芍15g木香10g枳壳15g厚朴10g陈皮10g元胡12g川楝子12g中成药：金佛止痛丸每次6g，口服，每日3次。功效理气止痛，适用于气滞者。2）脾胃实热证（较重的水肿型或出血坏死性胰腺炎）病机分析：脾胃虚弱，饮食不洁，嗜食肥甘，久蕴实热，故上腹满痛拒按，痞寒腹坚；实热中阻，脾气失运，胃气上逆，故呕吐频繁，吐后腹痛无减；实热中阻，燥热伤津，肠燥失传，热灼尿液，故身热口渴，大便干结，小便不通、小便短赤；证候：上腹满痛拒按，痞寒腹坚、呕吐频繁，吐后腹痛无减，大便干结，小便不通、小便短赤，身热口渴；舌质红，苔黄腻或燥，脉弦滑或滑数，重者厥脱。治法：清热泻火，通里逐积，活血化瘀。方药：大陷胸汤加减药用：大黄10g芒硝10g番泻叶10g甘遂粉3g巴豆粉4g3）脾胃湿热证（胆倒疾患并发胰腺炎）病机分析：由于暴饮暴食、嗜食肥甘，损伤脾胃，积滞于中，化湿生热，湿热之邪互结，至脘胁疼痛，胸脘痞满拒按；湿热中阻，胃气上逆，则口苦咽干，泛恶不止；阳明腑实，蕴结肝胆，则身目具黄。证候：脘胁疼痛，胸脘痞满拒按，气痛阵作，口苦咽干，泛恶不止，或有身目具黄，便干溲赤；舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿，行气通下。方药：龙胆泻肝汤加减药用：黄芩10g黄连8g黄柏10g栀子10g龙胆草8g茵陈12g金钱草30g丹皮15g赤勺15g4）蛔虫上扰证（胆道蛔虫引起的急性胰腺炎）病机分析：素有虫积，蛔窜入肝胆之道，肝胆蕴结，胰腺中焦之气液不得宣泄，气滞湿阻，瘀阻不通，故持续性上腹疼痛，剑突下阵发性钻顶样剧痛，或伴吐蛔。证候：持续性上腹疼痛，剑突下阵发性钻顶样剧痛，或伴吐蛔；苔白或微黄而腻，脉弦紧或弦细。治法：清热通里，制蛔驱虫。方药：乌梅汤加减。药用：干姜10g细辛4g熟附片10g黄连8g黄柏10g栀子10g龙胆草8g乌梅20g当归12g2.针灸疗法：常选上脘、中脘、足三里、内关等穴位三、难点分析急性胰腺炎为消化内科常见病，易造成生理紊乱，损害各重要脏器，进展快、死亡率高。临床分急性轻型胰腺炎和急性重型胰腺炎。轻型胰腺炎可以发展为重型胰腺炎，也不能忽视。早期诊断难定位:水肿型胰腺炎早期症状不典型，有腹痛、恶心、呕吐、发热等常见消化道症状，X线早期不显影，B超看不清，CT只能看清重度表现，胰腺炎病情进展有时很快，随着胰管的梗阻程度加重，以及胰腺血管、淋巴管的相应改变，其病理变化急速发展，有时发展速度远远大于药物控制能力。中期治疗难定向:急性胰腺炎的发病基础是胰腺细胞进行性坏死以及酶的自身消化，非外力所能掌控。急性水肿型胰腺炎以姑息治疗为主，而出血坏死型胰腺炎应根据情况而定。急性水肿型胰腺炎可转化为急性出血坏死型胰腺炎，因此对急性水肿型胰腺炎在内科治疗时，很难确定,只能在防治休克、改善微循环、解痉、止痛、抑制胰酶分泌、抗感染、给予营养支持、预防并发症的过程中，加强重症监护，严密观察其病程变化。当发现内科治疗无效、腹腔出血增多、感染加重时，需及时请外科会诊。后期转归难定局:最后的转归多数出现假性胰腺囊肿，如有外科急腹症表现，还需手术。过早手术，坏死的胰腺与非坏死的胰腺界限尚未明确分出，切除过多则增大创面。延期手术，胰腺坏死区液化、继发感染，可能出现败血症、毒血症和感染性休克等危及生命。因此，对小病灶急性出血坏死型胰腺炎除观察全身的反应外，还应做CT检查，以观察胰腺病变状况，根据具体情况做出正确的抉择，及时变更治疗方式。四、疗效评价标准（一）中医症状评分标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》表1中医证候积分判定标准项目轻度（1分）中度（2分）重度（3分）极重度（4分）腹痛无疼痛可以忍受疼痛难忍，间断发作持续腹痛，痛处固定不移腹胀无间断出现经常出现持续腹胀恶心无偶有经常持续恶心，伴呕吐呕吐无偶有经常频繁发热低热中度热高热舌苔舌淡红苔薄白舌质淡苔白苔白厚腻或有瘀点、瘀斑舌质暗淡，苔黄厚或白滑，舌下脉络曲张脉象平脉脉滑，脉弦，脉重按无力脉细弱危重脉象2.【疗效评价】1.治愈：症状体征消失，血、尿淀粉酶正常，如经手术引流，伤口愈合，无术后并发症。2.好转：症状体征改善，血、尿淀粉酶降低，如经手术引流，引流量减少。3.未愈：症状体征未改善，血、尿淀粉酶降低不明显，如经手术引流，引流量多，合并胰瘘。五、中西医结合诊疗流程（附后）【参考文献】[1]陈志强.中西医结合外科学.科学出版社，2003.[2]吴在德，吴肇汉.外科学.人民卫生出版社.2004,567-577.方案修订组成员高军（主任医师）代引海（主任医师）李高平（副主任医师）急性胰腺炎中西医结合诊断流程西医问诊中医问诊评估：1.是否存在加重因素2.是否存在其他因素患者以突发上腹部剧烈疼痛入院实验室检查：血、尿淀粉酶检查、凝血酶原时间测定、血常规检查望闻问切四诊合参与胃痛、胸痛、真心痛相鉴别辨疼痛发生的部位、性质及程度初步诊断中医辨证论治急性胰腺炎明确病因：胆管炎时易与胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎（高位者）、急性胰腺炎、胆道蛔虫病、右下肺肺炎或右下胸膜炎等鉴别淆确诊诊急性水肿型胰腺炎以姑息治疗为主，而出血坏死型胰腺炎应根据情况而定。当发现内科治疗无效、腹腔出血增多、感染加重时，需及时请外科会诊。后期转归难定局:最后的转归多数出现假性胰腺囊肿，如有外科急腹症表现，还需手术。过早手术，坏死的胰腺与非坏死的胰腺界限尚未明确分出，切除过多则增大创面辨证施治采用舒肝理气、利胆止痛或清热利湿、通里攻下。中医辨证论治治疗根据患者病情积极对症处理急性轻型胰腺炎宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应及时进行手术治疗预后良好