最新中国ESD共识意见解读

最新中国ESD共识意见解读仅供医学专业人士阅读审批编号及有效期：327917.022/201601主要内容中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年，长沙)ESD的疗效、适应症及操作过程ESD围手术期处理及用药探讨ESD常见并发症及相关处理ESD部分推荐方向中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.胃癌筛查及早期诊断主要内容•胃癌筛查及早期诊断•ESD的疗效、适应症及操作过程•ESD围手术期处理及用药探讨•ESD常见并发症及相关处理中国胃癌发病率及死亡率高36.2125.88010203040发病率死亡率比例（/10万）2009年中国胃癌发病率及死亡率我国胃癌死亡率占恶性肿瘤死亡率第3位中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.中国早期胃癌诊断率低10%70%50%0%20%40%60%80%中国日本韩国＜中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.早期胃癌诊治率我国未开展胃癌普查和筛查项目，仅对有症状患者行胃镜筛查，是胃癌早期诊断率低的主要原因！胃癌的诊断时机与预后密切相关30%90%0%20%40%60%80%100%进展期早期5年生存率＜＞中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.胃癌的预警症状与筛查•报警症状：消化道出血、呕吐、消瘦、上腹部不适、上腹部肿块等•筛查对象：年龄＞40岁且符合以下任一条件者–来自胃癌高发区–HP感染–既往有胃癌前病史：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等–家族史：胃癌患者一级亲属–有胃癌高危因素：高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.常用的筛查方法•血清胃蛋白酶原(PG)–PGI浓度和(或)PGI／PGⅡ比值下降对于萎缩性胃炎具有提示作用–PG和HP抗体检测结果可有效对患者的胃癌患病风险进行分层•胃泌素17(G-17)–高胃酸及胃窦部萎缩患者空腹血清G-17浓度较低•上消化道钡餐–发现可疑病变进一步内镜检查–少用，基本被内镜检测取代•内镜–最常用的胃癌检查手段–内镜及内镜下活检是目前诊断胃癌的金标准中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.主要内容•胃癌筛查及早期诊断•ESD的疗效、适应症及操作过程•ESD围手术期处理及用药探讨•ESD常见并发症及相关处理ESD被公认为一种疗效确切且广泛应用的早癌治疗方式定义•ESD是在EMR基础上发展起来的新技术，根据不同部位、大小、浸润深度的病变，选择使用的特殊电切刀，如IT刀、Dua刀、Hook刀等，内镜下逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织，最后将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法84.6%~100%整块切除率完全切除率93.8%~100%国内ESD对于在适应证范围内的早期癌的疗效数据中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.ESD治疗早期胃癌较EMR更有效•相比EMR，ESD治疗早期胃癌的整块切除率和完全切除率更高、局部复发率更低，但穿孔等并发症发生率高LianJ,etal.GastrointestEndosc.2012Oct;76(4):763-70.0.060.180.100.20.4复发率12.1310.967.877.742.922.779.695.664.671471013整块切除率完全切除率穿孔率OR(95%CI)一项meta分析纳入9篇回顾性研究，共3548例早期胃癌患者，通过分析接受EMR或ESD治疗的患者的各项预后指标，评估ESD与EMR治疗早期胃癌的疗效差异ESD与外科治疗疗效和预后均相当•ESD与外科治疗预后相当；ESD围手术期疗效更优ChiuPW,etal.SurgEndosc.2012Dec;26(12):3584-91.一项回顾性队列研究纳入114例早期胃癌患者，分别接受ESD或外科手术治疗，评估患者围手术期疗效及肿瘤预后，旨在分析ESD治疗早期胃癌与外科治疗的差异操作时间(分)p0.00189.6256050100150200250300ESD组手术组住院天数(天)39.9024681012ESD组手术组p0.001患者(%)围手术期并发症总发生率5.494.632.589.701020304050607080901003年生存率p0.001操作时间住院天数并发症与生存率在年龄≥70岁的早期胃癌患者中，ESD与手术治疗总生存率相似•ESD较手术治疗显著降低住院时间、ICU需求•虽然ESD较手术治疗显著增加异时性病变风险，但二者总生存率无差异一项前瞻性倾向匹配分析纳入518例年龄≥70岁早期胃癌患者，匹配为132对，旨在评估ESD和手术治疗早期胃癌老年患者的临床疗效和肿瘤学转归ParkCH,etal.GastrointestEndosc2014;80(4):599-609.临床指标ESD组手术组P值住院时间(天)4[3-4]9[7-11]＜0.001需要转入ICU(%)05.3＜0.05异时性病变(n)122＜0.004国内较为公认的早期胃癌内镜切除适应证中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.目前国内尚无统一规范的内镜切除适应证，多以参考日本胃癌指南为主绝对适应证(有充分证据支持)•病灶大小≤2cm、无合并溃疡的分化型黏膜内癌•胃黏膜高级别上皮内瘤变相对适应证(仅有初步证据支持)•病灶2cm、无溃疡的分化型黏膜内癌•病灶≤3cm、溃疡的分化型黏膜内癌•病灶≤2cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌•病灶≤3cm、无溃疡的分化型浅层黏膜下癌•除以上条件外的早期胃癌，伴一般情况差、外科手术禁忌或拒绝外科手术者国内目前较为公认的内镜切除禁忌证绝对禁忌症(有充分证据支持)•明确淋巴结转移的早期胃癌•癌症侵犯固有肌层•患者存在凝血功能障碍相对适应证(仅有初步证据支持)•抬举征阴性*但随着ESD操作技术的熟练，即使抬举征阴性也可安全进行*抬举征阴性：在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.ESD治疗内镜切除相对适应症的疗效评估：未分化早期胃癌受到更多研究关注未分化癌组织成熟度差、恶性度高、进展快且预后差，3-4年前仍是ESD治疗的禁忌证近年，多中心前瞻性研究表明，部分未分化癌也可纳入内镜治疗范畴•ESD治疗的整块切除和治愈性切除率分别为99.0%和82.5%•中位随访40个月和36个月后，3年和5年总死亡率分别为1.9%和3.9%；3年和5年总无疾病生存率均为96.7%单中心回顾性分析提示，ESD治疗未分化早期胃癌患者可获得良好预后1•与EMR相比，ESD更有效用于完全切除，可获得整体切除的活检样本•ESD是符合相对适应症标准的未分化型早期胃癌患者的一种彻底治愈方法ESD较EMR更有效用于未分化早期胃癌的完全切除21.OkadaK,etal.Endoscopy2012;44(2):122-127.2.OkaS,etal.SurgEndosc2014;28(2):639-647.ESD在具有相对适应症的早期胃癌患者中，是一种可行的疾病管理方式•ESD术后临床疗效和长期肿瘤学转归预后显示，二者除完全切除率存在显著性差异外，其他疗效指标均无差别ParkCH,etal.DigLiverDis2013;45(8):651-656.一项回顾性分析纳入2005年-2011年间韩国高等教育医院的1152例ESD手术患者共计1175处病变，其中365例和565例分别归为绝对适应症和相对适应症患者，旨在评估基于不同适应症ESD治疗早期胃癌的临床疗效和长期肿瘤学转归92.994.87.789.989.99.30102030405060708090100整块切除完全切除复发患者比例(%)P=0.119P=0.008P=0.524KM生存曲线显示，二者无病生存率无显著性差异(P=0.634)绝对适应症相对适应症2014一项更新研究再次验证，ESD在绝对适应症与相对适应症患者中疗效无差异ShinKY,etal.GutLiver2014;doi:10.5009/gnl13417.[Epubaheadofprint]一项研究纳入6个医学中心的1105例需行ESD患者，基于病变大小、有无溃疡出现和病理报告分为绝对适应症组(n=517)和相对适应症组(即扩展标准组，n=588)，旨在评估基于不同适应症标准ESD治疗后的短期和长期疗效•绝对适应症与相对适应症患者中，ESD治疗的治愈性切除率、整块切除率和完全切除率相似•ESD治疗早期胃癌患者术后，累积无疾病生存率和总生存无显著性差异(P=0.778；P=0.654)91.193.498.391.392.397.45060708090100治愈性切除整块切除完全切除患者比例(%)P=0.896P=0.488P=0.357绝对适应症相对适应症最新指南明确ESD规范化操作过程1.中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.2.内镜黏膜下剥离术专家协作组.中华胃肠外科杂志2012;15(10):1083-1086.注意术中并发症如出血和穿孔的处理确定病变范围和深度电凝标记黏膜下注射切开黏膜下剥离创面处理常规内镜检查结合染色和放大内镜确定病变范围后．距病灶边缘3-5mm处进行电凝标记注射液体有甘油果糖和透明质酸钠；于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，将病灶抬起沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜．再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜术中反复黏膜下注射可以维持病灶的充分抬举病变剥离后，创面上所有可见血管进行预防性止血处理ESD操作过程展示中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.白光内镜观察靛胭脂染色标记黏膜切开及剥离标本内镜随访2014更新研究评估了一种新型ESD技术ZhouPH,etal.Endoscopy2014;46(10):836-843.背景和目的：最近研制出一种混合刀可以在高速喷射水流辅助下进行内镜黏膜下剥离术，可以加快和简化该手术方式。这项技术在治疗早期胃癌时已经显示其安全性和有效性，但尚未与传统内镜黏膜下剥离进行比较共117例患者被随机分为传统ESD组(n = 59；对照组)或高速喷射水流辅助ESD组(n = 58)高速喷射水流辅助ESD组的操作时间明显短于传统组(27.5 ± 30.6vs.35.0 ± 22.5min；P= 0.0008)，配件的需求也少于传统组(平均变化1.4 ± 2.0vs.23.0 ± 15.4；P0.0001)两组之间的切除的肿瘤大小、根治率、穿孔数量、主要延迟出血、术后三个月肿瘤完全缓解率没有显著差别研究结果高速喷射水流辅助ESD组和传统ESD组在局部治疗EGC中的效果和安全性相似高速喷射水流辅助ESD组与传统ESD相比，可以简化和加快操作过程，所需的配件更少研究结论主要内容•胃癌筛查及早期诊断•ESD的疗效、适应症及操作过程•ESD围手术期处理及用药•ESD常见并发症及相关处理足量、持续PPI治疗得到最新中国ESD共识推荐国内专家大多推荐使用足量、持续PPI治疗，疗程为2-4周，并需加用胃黏膜保护剂中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.ESD术后溃疡治疗药物以及使用时限长短尚存争议、众说纷纭※药物使用请遵循药品说明书主要内容•胃癌筛查及早期诊断•ESD的疗效、适应症及操作过程•ESD围手术期处理及用药探讨•ESD常见并发症及相关处理ESD并发出血包括术中急性出血及术后迟发性出血•国内报道术中急性出血发生率为7.1%1•术后延迟出血多发生于术后24小时内21.侯晓佳等.中华消化内镜杂志2012;29(10):549-553.2.OdaI