心血管手术麻醉是麻醉学发展最快

前言心血管手术麻醉是麻醉学发展最快、最有生机的重要方面，突出地体现在快通道心脏麻醉的兴起、体外循环病理生理研究的深入、新的药物和监测技术的应用，以及重要脏器保护的新认识等多个方面。但我们今天主要讨论心血管手术麻醉中有关术前评估、心血管疾病分类与麻醉药物的选择以及监测、心血管功能的调控等问题。1术前评估•很重要！•诊断!•主要病理生理改变!•潜在的危险因素!•心功能!•其它重要脏器功能!•有无合并疾病!2心血管疾病分类与麻醉特点•2.1先心病:•就总的发病率而言,先心病的发病率居第三位(仅次于风心病和冠心病).但在我国先心病手术占心脏手术的65~70%，阜外医院近5万例心脏手术中先心病占60%，70年代为67%，90年代为65%。近年全国4万例心脏手术普查，先心病占65~70%。我国12亿人口，出生率16.8‰，发病率6.3~14‰，每年有近20万先心病患儿出世，目前有近200万先心病患儿等待手术。•2.1.1先心病的分类:分类方法很多•2.1.1.1Shaffer根据解剖病变和临床症状分类:•2.1.1.2根据血流动力学特点和缺氧原因分类:•2.1.1.3根据有无紫绀分类:紫绀(右向左分流或右向左分流为主,法乐四联症最常见,其次为大动脉转位和完全型肺静脉异位)和非紫绀(仅为左向右分流或无分流,室缺、房缺等)，这种分类简单实用。•2.1.2麻醉特点•2.1.2.1麻醉原则•应尽量减少麻醉对先心病病理生理的影响，维持肺血管阻力和外周血管阻力比例的平衡（改善或不增加原有分流为目标）；并尽可能使病理生理向有利于血流动力学稳定与心功能恢复方面转化。要达此目的可采用下列措施：•应用对心血管系统扰乱最小的技术•维持最佳心功能•预防心脏分流的不利影响，维持PVR/SVR平衡•维持良好的心肌灌注•减少心脏作功及负荷•2.1.2.2药物选择•美国波士顿儿童医院统计指出，芬太尼是最常用的诱导药（34%），其余的依次为氯胺酮（29%）、氟烷（27%）和硫喷妥钠。•右向左分流：氯胺酮（2mg/kgIV)、芬太尼、万可松对于紫绀型先心病或合并心衰的婴幼儿均可耐受对小儿的肺动脉压或肺血管阻力并无明显的影响，即使肺血管阻力较高的患儿也是如此。有左心发育不全者属于相对禁忌•左向右分流：咪唑安定（1.5-2mg/10kgIV)、芬太尼、万可松.•芬太尼用量（25~75μg/kg）、万可松（辅以咪唑安定或氯胺酮）•2.2瓣膜病：•在我国，心脏瓣膜病主要是由风湿性心脏病引起的。风湿性心脏瓣膜病多累及高压系统的左侧心脏瓣膜，如：二尖瓣受累率为95-98%，主动脉瓣为20-35%，而三尖瓣为5%，肺动脉瓣仅1%。•心脏瓣膜病变的共同起始点都是通过瓣膜的血流发生异常引起心腔的（容量和压力）负荷异常，进一步发展而导致心输出量下降。而机体则通过各种代偿机制尽量维持有效的心输出量。•2.2.1心脏瓣膜病瓣膜替换手术时机选择•①感染性心内膜炎继发瓣膜损害者,尽量在感染控制后3个月进行手术。否则,在亚急性期手术。术中将赘生物彻底清除,并用稀释碘伏冲洗。•②风湿性心脏瓣膜病风湿活动期,控制风湿活动1~3个月后进行瓣膜手术。若病情危重,可立即手术。•③心脏瓣膜病并发栓塞时,若为脑梗塞,待梗塞后2~4周手术。若并发四肢或肠系膜梗塞,需急诊瓣膜替换手术,同时处理局部梗塞病变。•④心脏肿瘤、外伤合并瓣膜损害,要急诊手术。•⑤重症心脏瓣膜病。心脏功能分级是术后早期死亡的独立因素,是预测手术疗效的重要指标。凡术前左室射血分数低于35%、心胸比率0.70、NYHA心脏功能分级为Ⅳ级者,需用正性肌力药物,待心功能改善后进行手术。若心衰不能控制,可立即手术。•2.2.2二尖瓣狭窄:•正常成人的二尖瓣口面积为4-6cm2(二尖瓣指数4.0-4.5cm2/m2)，休息时每分钟约有5升血流通过瓣口。二尖瓣狭窄的主要问题为左房容量负荷增加和左室容量负荷不足。•二尖瓣口面积,应用超声心动图可测得。二尖瓣口面积1.5-2.0cm2为轻度狭窄，1.0-1.5cm2为中度狭窄，小于1.0cm2为重度狭窄。•围术期血液动力学管理:维持充足的血容量、避免心动过速、避免加重肺循环高压•2.2.3二尖瓣关闭不全•二尖瓣关闭不全的主要病理生理改变是左室每搏量的一部分返流入左房，使左室前向心输出量减少。•围术期血液动力学管理：降低后负荷、避免心动过缓、增加心肌收缩力•2.2.4主动脉瓣狭窄：•正常成人主动脉瓣口面积为2.6-3.5cm2(主动脉瓣指数为2cm2/m2)。当出现主动脉瓣狭窄时，左室收缩末压增高，跨主动脉瓣压差增大保障了正常的每搏输出量。左室收缩压可高达300mmHg而主动脉收缩压和每搏输出量保持相对正常。这种较高的压差导致心肌压力做功增加及代偿性向心性左室肥厚。•当狭窄严重到瓣口面积0.7-0.9cm2(主动脉瓣指数0.5cm2/m2)时，可出现心脏扩大和心室肥厚，导致左室舒张末容积和压力升高，最终导致左室收缩末容积升高和射血分数下降，每搏输出量降低，表明左室收缩功能受损。•所有主动脉瓣狭窄的患者都有猝死的危险。当狭窄发展到收缩峰压差大于50mmHg或有效主动脉瓣口面积小于0.7cm2，仅18%的患者能存活五年以上。•围术期血液动力学管理：维持窦性心律、维持充足的血容量、避免心动过速•2.2.5主动脉瓣关闭不全：•主动脉瓣关闭不全的出现引起左室收缩容量和舒张容量超负荷，容量负荷的增加导致左室偏心性肥厚(室壁厚度增加和室腔扩大)。这使得左室舒张末容积和收缩末容积大大增加。•围术期血液动力学管理：维持充足的血容量、维持较快的心率、避免增加后负荷。•要做好心脏瓣膜置换术的麻醉管理工作，麻醉医师必须充分掌握：•(1)受损瓣膜引起的心腔容量和压力负荷异常；•(2)为维持有效的前向心输出量，心脏在结构上和功能上的代偿机制；•(3)提示心脏代偿受限的表现，如：心律失常、缺血和心力衰竭；•(4)继之而来的并发症，如：心内膜炎和栓塞等。麻醉管理的原则是要在围术期避免加重已经异常的容量和/或压力负荷，利用和保护机体的各种代偿机制，尽量维持有效的前向心输出量，并注意尽可能减少并发症的发生。•2.3冠心病：•冠状动脉旁路移植术（CABG）诞生于1962年。国内1972年开始冠心病外科治疗，首例病例为左室室壁瘤切除术，1974年开始CABG。虽然冠心外科的历史尚不到40年，但发展迅速，目前美国每年CABG的例数可达30万例以上。国内近年来CABG发展较快，目前每年手术例数仅为美国CABG手术例数的0.2%。•冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉管腔狭窄或完全堵塞是导致心肌缺血的最基本病变。心肌缺血导致心肌储备力降低，一旦心脏负荷加重，心肌耗氧量增加超过固定狭窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞痛，严重者发生心肌梗塞。另外，冠脉缩舒功能障碍的动力性狭窄（冠脉痉挛）在心肌缺血的发展过程中也起重要作用。•冠状动脉造影可确定病变的具体部位及严重程度。血管直径减少50%相当于截面积减少75%，而直径减少75%则截面积减少相当于94%。冠状动脉堵塞的范围越广，对氧供、耗失衡的耐受性就越差。•左冠状动脉主干病变使左室大部分心肌处于危险状态，这类病人对心肌缺血的耐受性很差，麻醉必须谨慎地处理好氧供、耗之间的平衡。•左冠状动脉主干严重狭窄、右冠状动脉近端完全堵塞或等同左冠状动脉主干病变（前降支和回旋支的近心端重度堵塞）加右冠状动脉近端完全堵塞的病人，风险更大。•术前危险因素１、年龄＞70岁。２、女性：冠状动脉细小使吻合困难、畅通率低及小体重为女性CABG风险大的主要原因。３、肥胖。４、不稳定性心绞痛。不稳定性心绞痛病人早晨的缺血阈值较低，冠脉扩展的能力下降，易发生冠状动脉痉挛，导致急性心肌梗塞。特别在术前无β阻滞药或钙通道阻滞药治疗，基础ST段下移者更为危险。５、充血性心力衰竭。术前有充血性心力衰竭者，围术期易发生心肌梗塞及泵衰竭。６、EF40%。７、LVEDP18mmHg。８、左室室壁瘤。该类病人术前心功能一般较差，往往以较高的交感张力来维持心排血量，麻醉中血流动力学变化大。如室壁瘤范围大，切除后左室腔过小，易发生严重低心排。９、冠状动脉左主干狭窄90%。10、PTCA失败后急症手术或心肌梗塞后７天内手术。•11、合并高血压和/或糖尿病。•12、合并肾功能不全。•13、合并肺疾患。肺部疾患是引起术后呼吸并发症的重要因素。术前用力呼气速度FEV1＜1.25L/s，术后死亡率明显增加。•14、合并瓣膜疾患。如合并二尖瓣病变，肺动脉收缩压＞8KPa（60mmHg）,合并主动脉瓣病变，跨瓣压差＞16KPa（120mmHg）的病人，围术期死亡率明显增加。•15、再次手术。•麻醉处理原则冠心病的麻醉及围术期血流动力学管理的原则为维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。由于心肌的摄氧率平时即达60～65％，当心肌氧耗增加时，只有通过增加冠脉血流的方式来提供，但冠心病病人的冠脉储备能力低，难以完成氧耗增加时的血流匹配而发生心肌缺血，因此，欲维持心肌氧的供需平衡，必须尽可能地降低心肌氧耗。•心肌氧耗的影响因素有（1）心肌收缩力；（2）心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响；（3）心率。•麻醉诱导:根据心功能的情况选择咪唑安定、依托米脂、异丙酚、芬太尼、万可松；•麻醉维持：异丙酚、芬太尼、万可松；•心率与血压的调控：硝酸甘油、去氧肾上腺素、肾上腺素；•电解质：镁、钾；•停机时HCT≥25%；•肝素：鱼精蛋白=1：0.8(?)•2.4大血管病变:分先天性(如主动脉缩窄)和后天获得性(如胸腹主动脉瘤)•2.5心脏的肿瘤2.6快通道心脏麻醉选择快通道心脏麻醉有一定的条件。对绝大多数心脏手术患者而言，如果术中或术后没有其它问题都能够早期拔管。若病人有下列情况：（1）术前射血分数25%；（2）需用LABP等辅助循环的病人；（3）心肌梗塞进展期的病人；（4）伴有左束支传导阻滞或频发室性早搏的病人，应放弃“快通道心脏麻醉”快通道心脏麻醉的具体方案包括：应用咪唑安定2-3mg，芬太尼0。2mg，异丙酚0．5-1．5mg/kg辅以肌肉松弛药行麻醉诱导；体外循环前分别静脉注射芬太尼0．1-0．2mg，术中芬太尼用量控制在15ug/kg以内；体外循环中输注异丙酚（1．5-6．0mg/kg/h）或吸入麻醉维持；体外循环后用低浓度异氟醚、七氟醚或地氟醚吸入或以异丙酚（1.5-6.0mg/kg/h）维持，肌肉松弛药的应用也要控制。将病人从手术室转至ICU时，应按需要调整异丙酚的量或停止输注以维持理想的平均动脉。拔管的标准包括病人清醒、合作、血流动力学稳定、呼吸恢复且通气量满足要求、四肢活动正常、无出血。具体条件包括：（1）反应灵敏（如对刺激有反应且合作）；（2）血流动力学稳定（如平均动脉压65mmhg）；（3）呼吸参数满意（如PaO280mmHg）；（4）纵隔引流量小于100ml/h；（5）体温完全恢复（如直肠37℃，但39℃）。3监测•ECG显示心率、心律和心肌缺血情况•动脉血压桡动脉或足背动脉直接测压•仰卧时，从主动脉到周围动脉，收缩压递增，舒张压递减，脉压增大。足背动脉收缩压较桡动脉压高1.3~2.7kPa（10~20mmHg），而舒张压低2.0~2.7kPa（15~20mmHg）。•CVP反映右心前负荷和右心功能；监测上、下腔静脉引流是否通畅。正常值：6~12cmH2O•左房压（LAP）•LAP和动脉压是判断左心功能最有价值的指标。LAP能直接反映左室充盈压，应用左房测压补充血容量更为恰当。正常值：0.7~2kPa（5~15mmHg）。体外循环中最高不应超过10mmHg•体温鼻咽温肛温•一般待鼻咽温降至32~28℃以下时可行上、下腔静脉和升主动脉阻断。•复温：鼻咽温达36~37℃、肛温达35℃时，可停止复温。•脉搏血氧饱和度•尿量及性状尿量不少于1ml/kg/h•呼气末CO2浓度（ETCO2）食管二维超声心动图心排血量凝血功能瞳孔•动脉血气•了解气体交换和酸碱平衡状况，指导麻醉中的通气管理。•PaCO2维持在32~38mmHg•体外循环中PaO2应维持在20~40kP