麻醉后恢复室(PACU)

麻醉后恢复室(PACU)麻醉恢复室的发展简史•1873年美国MassachusettsGeneralHospital建立了麻醉恢复室•1923年由Dandy和Firror在JohnsHopkins医院设立由三个病床的神经外科恢复病房•1947年，美国费城地区医学会的麻醉研究协会发出了增加麻醉恢复室的倡议,在此倡议的影响下，美国的许多医院建立了恢复室麻醉恢复室的发展简史•进入2O世纪5O～6O年代后，恢复室得到进一步发展。•到7O年代,PACU不仅成为处理常规的麻醉恢复，而且也能处理那些危重的术后接受循环及呼吸支持治疗的重要场所。•2O世纪80-90年代，非住院病人(日间手术)的广泛开展，对恢复的需求进一步增加。PACU的任务•救治当日全麻病人或部位麻醉术后未清醒者,直至清醒.•监护和治疗在苏醒过程中出现的生理功能紊乱•患者苏醒后无异常,送回普通病房.如病情危重需进一步加强监测和治疗,则直接进入ICU病房PACU的建制•PACU在麻醉科的领导下,由分管的主治医师负责,与护士长共同管理.•原则上,PACU日间开放,必要时也可24小时开放•PACU由专职医师或护士负责日常工作,护士的编制按床位与护士之比为3:1•配有清洁工1~2名,负责清洁卫生工作PACU的设备•PACU的位置应紧靠手术室,近邻血气室、临床化验室、血库等辅助科室•一般PACU床位数与手术台的比例约为1:1.5~2.按手术台计算,24小时每4台手术应设恢复床位1张•恢复室设备配备要求基本同ICU：配备中心供氧，负压吸引，监护仪器(心电、血压、脉搏氧饱和度、呼吸及体温等)，麻醉机和呼吸机等，以及常用药品和抢救物品建立PACU的意义•麻醉恢复室是保证术后病人安全恢复的重要场所。麻醉恢复阶段发生意外或严重并发症甚至死亡的病例其发生的时间大多是在手术后的数分钟至数小时，其中绝大部分发生在术后1小时内。在这期间，如果通过加强监测和护理，及时发现并立即处理，多可转危为安•恢复室的建立还可缩短病人在手术室内停留时间，加快周转，提高手术台利用率，减少人力物力的浪费，充分利用卫生资源PACU收入患者•1.所有患者应由麻醉医生以及恢复室医生判断是否收入PACU。原则上全麻患者待拔除气管导管后，均应送至PACU观测•2.在特殊情况下，麻醉后患者未清醒，自主呼吸未完全恢复或肌张力差或因某些原因气管导管暂时不能拔除，估计短期内可恢复者，也可收入PACU•3.术前合并心肺疾病，术中血流动力学不平稳，估计术后短期观察可能恢复平稳的患者，均应收入PACU•4.病情危重，术后需要长期呼吸机辅助的患者，原则上不收入PACUPACU收入患者麻醉医生应向PACU值班护士详细交班，包括：•（1）患者姓名、年龄、一般状况、麻醉及手术方法；•（2）所用麻醉药物的种类、剂量及使用方法；•（3）术前患者状况及是否有合并疾病；•（4）术中生命体征情况，有无剧烈波动或重大病情变化；•（5）经过何种治疗手段，效果如何；•（6）术中出、入液量，估计出血量、尿量；•（7）各种导管，如动静脉穿刺管，胸、腹腔引流管，胃肠减压管，导尿管等；•（8）估计术后可能发生的并发症。中国医科大学附属第一医院麻醉后恢复室（PACU）记录单•姓名：___性别：___年龄：___体重：___科室：___住院号：___•术后诊断：___________术式：_______________麻醉方式：______•入PACU时间______出PACU时间______200年月日•病情观察记录时间BPmmHgPbpmSPO2%皮肤颜色呼吸功能循环功能意识状态肢体活动处置主管医生签字______值班护士签字______血气分析：(1)pH______PO2______PCO2______(2)pH______PO2______PCO2______总入液量：______(3)pH______PO2______PCO2______总出液量：______记录说明：Bp、P、SPO2为数字记录，其他为评分。原始标准改良标准评分皮肤颜色红润SPO292%吸空气2苍白或微暗SPO290%吸氧中1发绀、青紫SPO290%吸氧中0呼吸功能深呼吸或咳嗽深呼吸或自主呼吸2浅但能满足交换呼吸困难、浅或限制呼吸1窒息或阻塞窒息0循环功能血压上下变动20%正常血压±20mmHg2血压上下变动20~50%正常血压±20~50mmHg1血压上下变动超过50%正常血压±50mmHg以上0意识状态清醒、警觉、有定向力完全清醒2能被唤醒但很快就睡呼之能应1没有反应没有反应0肢体活动四肢自主活动四肢自主活动2刺激有不自主活动刺激有不自主活动1没有运动没有运动0PACU护理常规•1.PACU护士应该在医生的指导下监测和处置。•2.值班护士应严密观察患者的神志、呼吸、体温、四肢皮肤和指甲色泽、尿量等，监测血压、ECG、脉搏、血氧饱和度、呼吸末CO2、肌松恢复情况等。入PACU第1小时内，应至少每15分钟记录一次，病情较重的患者可每5~10分钟记录一次。•3.气管插管患者，应至少每半小时吸痰一次。符合拔管条件者即可拔除气管导管。•4.若病情发生变化，值班护士应立即进行初步处理，同时通知负责医生来现场处理。•5.出PACU的患者在转运途中应有值班护士护送返回普通病房。危重患者转送至ICU病房。途中可由麻醉医生或与手术医生共同护送患者离开恢复室常规•所有患者均需严格的评价，符合转出PACU标准方可送回普通病房。•当医生不在场时，这些标准也允许护士在请示主管医生以后来决定患者是否可以出PACU。•当最后一次给予镇静药后，至少需要观察30分钟以了解是否有呼吸抑制存在。•护士可以根据皮肤颜色、呼吸循环情况、意识状态以及肢体活动对患者评分。10分时患者能转出PACU，但最低限度不能少于9分。出恢复室标准•神志清醒、恢复知觉。虽有轻微嗜睡，但容易唤醒；•定向力恢复完全。对时间、地点有明确的辨别力；•呼吸道通畅，潮气量充足，无呕吐及误吸的危险；•循环功能稳定。至少观察15~30分钟没有明显的变化；•全麻后四肢能自主活动；•必要时有求救的能力；•没有明确的外科并发症。PAGU中1000例分析•术前病人原来的内科合并症•冠心病83例，糖尿病45例，高血压110例，贫血37例，心律失常101例，肾功能不良5例，心功能≥3级78例。PAGU中1000例分析•入恢复室时的情况•带气管插管835例(83．5％)，停留时间60分钟281例（28%）•需要处理的主要问题包括：舌后坠59例，烦躁71例，高血压56例，低氧血症34例，体温高5例，低体温4例，寒战19例，喉痉挛5例，肺水肿2例，再次插管2例，需要呼吸机治疗11例，转入ICU12例，外科处理7例。PAGU中1000例分析•影响术后恢复的主要因素•麻醉本身的影响：包括麻醉药物(麻醉药、镇静药、肌松药)和麻醉技术操作，如气管插管、机械通气、各种穿刺、体外循环等。•手术因素：影响术后恢复的手术种类由大到小依次为：心脏和开胸手术上腹部手术下腹部手术四肢手术，脊柱手术(颈部胸部腰骶)。电解质等内环境紊乱，•其它：术中的意外事件和并发症，体液、电解质等内环境紊乱，体温的变化(发热或低体温)。麻醉恢复期间的常见问题•血流动力学并发症:最常见.低血压占4%,心律失常占4%,高血压占1~2%,低血容量占1%•呼吸系统并发症:发生率为1.3%•神经系统并发症:•疼痛,恶心呕吐:术后常见•其他:例如少尿多尿,低体温等低血压静脉回流不足•绝对血容量不足:•症状:低血压、心动过速、呼吸增快、皮肤弹性降低、粘膜干燥、少尿和口渴•治疗:补充大量液体和血液制品低血压静脉回流不足•相对血容量不足:•原因:正压通气、肺动力性过度膨胀•症状:与绝对血容量不足相同,此外还有颈静脉怒张、CVP增加、呼吸音和心音减弱•治疗:对症和对因低血压血管张力减少•原因:全麻、神经阻滞麻醉、过敏、输血反应、肾上腺功能不全、炎症感染、肝功能衰竭、抗高血压药、抗心律失常药、抗惊厥药和低温时复温•治疗:输液、血管活性药低血压心肌收缩力下降•原因:心肌缺血和梗塞、心律失常、充血性心力衰竭、负性变力药、脓毒症、甲状腺低功和恶性高热•症状:呼吸困难、多汗、紫绀、颈静脉怒张、少尿、心律失常、喘鸣、肺底部罗音和第三心音•治疗:强心、利尿、扩血管高血压•原因:术前高血压、疼痛、膀胱膨胀、液体过量、低氧血症、颅内压增加、血管收缩药•治疗:维持血压在其正常范围•注意对象:颅内动脉瘤手术、易破裂的血管吻合术、严重缺血性血管疾病、已知主动脉瘤或脑动脉瘤患者心律失常•原因:术前已经存在、交感神经兴奋、严重酸碱和电解质紊乱、缺氧及CO2蓄积、血流动力学的剧烈波动、心肌缺血及心功能不全、药物因素、颅内高压等。•处理原则：判断心律失常的危害性(性质以及对血流动力学的影响)，分析原因，去除诱因，是否需要立即处理，标本兼治，综合治疗。常见的室上性心律失常•窦速:除非有发生心肌缺血的可能,否则在明确原因前不宜对症治疗•窦缓:成人窦性心律在50(55)次／分以上，血压维持正常，一般勿需处理。胆碱能受体阻滞药：阿托品0．2-0．5mg／次；肾上腺素能受体激动药：异丙基肾上腺素5～10µg／次。常见的室上性心律失常阵发性室上速处理的基本原则是去除诱因及药物治疗1.同步电复律2.腺苷6～12mg快速静注3.维拉帕米或地尔硫作4.地高辛5.普鲁卡因安和其他Ⅰ－A类药物稳定的室性心律失常•纠正原因，包括低氧血症、心肌缺血、酸中毒、低钾血症、低镁血症•利多卡因•普鲁卡因安：是有效的二线药物心肌缺血和梗死•查找心肌氧供和氧需失衡的原因•扩冠治疗•必要是行有创监测•特殊治疗：溶栓治疗，主动脉内囊反搏呼吸系统并发症•低氧血症•通气不足•上呼吸道梗阻呼吸系统并发症•常见原因•肺不张、支气管痉挛、误吸、肺水肿、肺栓塞•麻醉药肌松药残留、术前COPD、疼痛、气胸•喉痉挛、舌后坠、气道水肿神经系统并发症苏醒延迟•麻醉药物残留。处理耐心等待，慎用拮抗催醒。•麻醉期间的缺氧：老年人，原有脑血管疾病，术中脑血管意外，严重低血压，循环意外，供氧不足等•糖代谢紊乱：低血糖休克昏迷：糖尿病酮症性昏迷；高渗性(非酮症性)昏迷，脑细胞的严重长时间脱水•其他：严重水、电解质量紊乱，低温，高钠(160mmol·L)或低钠(100mmol·L)，严重低镁(0．2mmol·L-)，肾上腺皮质功能不全，高龄，严重酸中毒等神经系统并发症瞻妄与躁动•瞻妄的特点为兴奋与嗜睡交替发生，定向障碍和不协调•常见于老年人、有药物依赖史和精神疾病的病人。开胸手术等大手术发生率高，吸入麻醉发生率高于静脉麻醉，如氧化亚氮发生率高，丙泊酚发生率低。神经系统并发症瞻妄与躁动•不能耐受气管导管：具备条件者及早拔管。暂不宜拔管者，给小剂量镇静药，伺机拔管。•药物引起：老年人术前用东莨菪碱易发生术后瞻妄等精神症状，可用毒扁豆碱2-4mg逆转。麻醉中用氯胺酮的发生率可达5％～45％，成人多于儿童，用安定类药物有效。•其它：低氧血症和高碳酸血症可引起躁动等精神症状，。疼痛，胃膨胀、尿潴留或尿管刺激所致，应对因处理。其他应该注意的问题•观测尿量，维持水、电平衡•镇痛•防止恶心、呕吐•监测体温