动脉血气分析六步法(胡)

动脉血气分析六步法胡培谦内容血气分析慨况及参数血气分析标本及送检血气分析的指征酸碱失衡的判断方法血气分析：是指对动脉血或静脉血中不同类型气体和酸碱物质进行分析的技术过程，可客观评价患者的氧合、通气及酸碱平衡状态以及肺脏、肾脏和其他脏器的功能状况，是抢救危重病患者的重要监测指标。血气分析的标本采自于动脉血和静脉血两种，两者的差别更能准确地判断组织气体代谢及其伴随的酸碱失衡的状态以及准确地解释结果。血气分析仪发展临床型血气分析仪微量样品分析仪固体流道、微型电极连续定标技术血气/电解质免保养电极血气/电解质/代谢物/血氧定量分析激光技术抛弃电极血气分析仪校正气体定标液体定标干式血气血气分析慨况及参数测量参数：PHPCO2PO2SO2%HctHbKNaCaGluLacCLAG血气分析慨况及参数基础理论气体分压：混合气体中各气体组分在总压力中所占的份额，其数值等于总气体压力乘以各气体容积的百分比，如空气是多种气体的混合。其中O2约占20.93%，N2约占79%,CO2占0.04%。海平面大气压为760mmHg海平面：PO2＝760×21%≈159mmHg肺泡气:肺泡气与大气是一致的气体成分,气体分压与大气压不尽相同,肺泡气中有比较恒定的水蒸气，一般为47mmHg；机体代射过程中产生大量的CO2要通过肺排出体外，故肺泡气中PCO2明显高于大气PCO2，氧分压明显低于大气氧分压。PO2（氧分压）氧分压是指血浆中物理溶解O2的张力参考值:10.64~13.3kpa（80-100mmhg)PaO2=（PO2-饱和水蒸气压）-PCO2/R是指血液在一定的ＰＯ２下，ＨbO2占全部Ｈb的百分比，SaO2=ＨbO2/Hb1g血红蛋白的达到饱和可结合氧1.39ml。%SO2c正常参考值：91.9-99%p50参考值：3.5Kpa(26.4)血氧饱和度（SaO2）%宁酸勿碱！O2Cap氧容量血液中血红蛋白所结合的氧反应血液的携氧能力动脉血为200ml/LO2Ct氧含量血中实际带氧量，包括物理溶解和与Hb的氧动脉血为190ml/LA-aDO2肺泡动脉血氧分压差是判断肺换气功能的一个重要依据参考值值：吸入空气，2.66Kpa,吸入纯O2,6.65KpaA-aDO2增加原因：解剖分流通气/灌注比例失调肺泡-毛细血管屏障的弥散障碍氧和指数（PO2/FIO2)氧和指数（PO2/FIO2)是反映肺换气功能的重要指标。正常是400-500mmHgTableTheBerlinDefinitionofAcuteRespiratoryDistressSyndromeTableTheBerlinDefinitionofAcuteRespiratoryDistressSyndromeAcuteRespirtoryDistressSyndromeTiming:Within1weekofknownclinicalinsultorneworworseningrespiratorysymptomsChestimaging:Bilateralopacities-notfullyexplainedbyeffusion,lobar/lungcollapse,ornodulesOriginofedema:RespiratoryfailurenotfullyexplainedbycardiacfailureorfluidoverloadNeedobjectiveassessment(eg,echocardiography)toexcludehydrostaticedemaifnoriskfactorpresentOxygenationMild：200mmHgPaO2/FiO2≤300mmHgwithPEEPorCAPA≥5cmH2OModerate：100mmHgPaO2/FiO2≤200mmHgwithPEEP≥5cmH2OSevere：PaO2/FiO2≤100mmHgwithPEEP≥5cmH2O指南告诉我们：1、ARDS患者应使用高PEEP。2、ARDS患者应使用低潮气量6ml/Kg。3、PO2/FIO2150，应使用肌肉松弛剂，时间少于48小时。4、PO2/FIO2100，应及早行俯卧位通气。...…………PH（酸碱度）血液PH取决于：HCO3-/H2CO3之比(20:1)正常值为：7.35~7.45极值：6.8、7.8PH（酸碱度）酸来源：挥发酸：机体细胞氧化代谢过程中不断生CO2，进入血液后与水在碳酸酐酶的作用下，生成H2CO3，在肺部分解成水H2O、CO2，CO2呼出体外。非挥发酸：代谢产生的硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸、酮体等，均要通过肾脏排出。碱来源：代谢产生的碱较少，主要来自食物，特别是蔬菜、瓜果中所含的有机酸盐，如柠檬酸钾（钠）、乳酸钾（钠）等。PH（酸碱度）缓冲系统：**碳酸氢盐系统血红蛋白系统磷酸盐系统血浆蛋白系统PCO2(二氧化碳分压)是指物理溶解在血浆中的CO2张力。动脉血PCO2均值5.32kPa参考范围4.65~5.98kpa(35-45mmHg)极值15mmHg115mmHg反映患者肺通气功能。计算参数HCO3-实际碳酸氢根参考值：21.4~27.3mmol/L均值：24mmol/L与生化检验的碳酸氢根意义相当血气分析中是一个计算指标BEb全血剩余碱在标准条件下，用酸/碱将1升血液PH调到7.40，所需加入的酸/碱的量。BEecf细胞外液剩余碱在标准条件下,用酸/碱将1升细胞外液PH调到7.40，所需加入酸/碱的量。SBC标准碳酸氢根浓度当全血温度平衡到37℃，PCO2为5.32Kpa以及PO2大于13.3Kpa时，碳酸氢根的浓度被认为全血的标准碳酸氢根浓度阴离子隙（ＡＧ）ＡＧ：血清中未测定的阴离子与未测定阳离子之差。ＡＧ＝Ｎa+-CL--HCO-3AG参考值为8－16mmol/L均值12mmol/LＡＧ增高见于：肾功能不全，氮质血症，酮症酸中毒等血气分析标本动脉血股、肱、桡动脉动脉化的未梢血标本的采集◆抗凝剂肝素钠/锂终浓度为10-30U/ml◆空针准备5ml空针,7号针头◆病员准备安静◆采血要求无凝块无气泡隔绝空气标本不少于2ml抗凝剂占总体积比例5%标本的送检与存放o送检及时,30min内若不能及时检测，应放4℃冰箱保存。2h内检测。若送处检应放入冰盒子内且空针不能与冰块接触，以免溶血。o温度越高，存放时间越长，PH、PCO2、PO2变化越大。血气分析申请单填写抽血时病人体温默认值37℃温度与PH、PCO2、PO2结果有关校正PH=实测PH+0.0147×(37℃-病人体温)，温度升高，PCO2、PO2结果升高Ø吸氧浓度（FIO2）参与A-aDO2与RI计算默认值21%酸碱平衡酸碱平衡机体调节酸碱物质含量及其比例，维持血液pH值在正常范围内的过程。*酸碱平衡紊乱酸碱负荷过度或调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性破坏。酸碱平衡的调节PH的正常范围为7.35～7.45，其动态平衡依赖于：细胞外液的缓冲作用肾和肺的代偿功能细胞外液的缓冲作用缓冲反应如下：HCl+NaHCO3——NaCl+H2O+CO2↑NaOH+H2CO3——H2O+NaHCO3↓肺的代偿功能：增加或减少CO2的排出。肾的调节肾主要通过排H+泌NH3，回收HCO3-调节机体PH值。酸碱平衡紊乱主要分为以下五型：代谢性酸中毒——根据AG值又可分为AG增高型和AG正常型。AG增高型代酸：指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增多时的代谢性酸中毒。特点：AG增多，血氯正常。AG正常型代酸：指HCO3-浓度降低，而同时伴有Cl-浓度代偿性升高时，则呈AG正常型或高氯性代谢性酸中毒。特点：AG正常，血氯升高。呼吸性酸中毒——按病程可分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒是以体内CO2潴留、血浆中H2CO3浓度原发生增高为特征的酸碱平衡紊乱。代谢性碱中毒——根据对生理盐水的疗效，将代谢性碱中毒分为用生理盐水治疗有效的代谢性碱中毒和生理盐水治疗无效的代谢性碱中毒两类。代谢性碱中毒是血浆HCO3-浓度原发性升高为基本特征的酸碱平衡紊乱。呼吸性碱中毒——按病程可分为急性和慢性呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒主要是由于肺通气过度所引起的以血浆中H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。混合型酸碱平衡紊乱血气分析的指征通气换气障碍肺实质与支气管病变.肺泡灌注失衡,如右—左—分流.循环障碍、休克：CPR术后肾功能不全,肾小管疾病.糖尿病酮症.昏迷,中毒.胃病(呕吐,腹泻).胆囊或胰腺瘘.电解质紊乱.治疗方案选择.酸碱失衡的判断方法[第一步]根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性●[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]◇如果pH和[H+]数值不一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定。pH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522[第二步]是否存在碱血症或酸血症？pH7.35酸血症pH7.45碱血症第三步：看PH和PCO2的变化；PH和PCO2同向变化代谢性因素异向变化呼吸性因素第四步：如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改变的比例正常PCO2为40±5mmHg。单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则pH值反方向改变0.08（±0.02）如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。？？？？？？这时，就应比较理论上的pH值与实际pH值如果实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒反之如果实际pH值高于理论pH值，则说明同时存在有代谢性碱中毒根据公式推算出来的pH值，可以有±0.02的波动。第五步：如果是代谢性酸中毒，测阴离子隙（ＡＧ）ＡＧ＝Ｎa+-CL--HCO-3对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mmol/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L[第六步]如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]的关系◇计算阴离子间隙改变（∆AG）与潜在[HCO3-]的值：●∆AG=AG-12●潜在[HCO3-]=∆AG+实测HCO3-=NA+-Cl--12◆如果为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒,潜在[HCO3-]的值应当介于22和26之间。如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱。◆如果潜在[HCO3-]22，则并存阴离子间隙正常的(高氯）代谢性酸中毒。◆如果潜在[HCO3-]26，则并存代谢性碱中毒。◇记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正。（实例例1．病人的pH为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为110mmHg，HCO3-19mmoL/L第一步：算[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×20/19=25.26血气正常第二步：pH值大于7.45，提示为碱血症。第三步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性碱中毒第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，与实际pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。例2．病人的pH为7.16，PCO2为70mmHg，PO2为80mmHgHCO3-58mmoL/L第一步：算[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×70/25=67.2血气正常第二步：pH值小于7.35，提示为酸中毒第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2增加30mmHg，pH值应降低3×0.08（±0.02）即为7.16±0.02，