重性精神病管理课件-共52页

重性精神疾病诊断治疗2019年7月23日目录第一部分基本概念第二部分精神障碍分类第三部分重性精神疾病常见症状第四部分精神分裂症的诊断与治疗第五部分双相障碍(抑郁症)的诊断与治疗第六部分精神药物治疗及副反应处置一、基本概念精神疾病是指在各种生物学、心理学和社会环境等因素影响下，大脑功能活动发生紊乱，导致在认知、情感、意志和行为等精神活动出现了不同程度的障碍。可伴有痛苦体验或功能损害。（如器质性、神经症等）基本概念精神疾病既可表现人格缺陷或神经症，如惊恐、焦虑、抑郁等，这类病人在人群中所占比例颇大，常感到痛苦，多病感强烈、迫切要求帮助。精神疾病也可达到精神病性程度（即精神病），精神病人在认知、情感，意志和行为等精神活动上可出现不同程度障碍，典型者可出现幻觉、妄想，并且常常不承认自己的病态，拒绝就医。二、精神障碍分类我国精神疾病的分类和诊断标准于2019年正式发表与实施。CCMD-3的编制原则是兼顾症状学分类和病因学分类；分类诊断继续向病因病理诊断的方向努力，能按病因分类者则尽量按此分类，并使我国的精神疾病分类与诊断标准逐步与国际疾病分类接轨。CCMD-3采用0～9位编码进行分类，将常见的精神疾病分为10大类：0器质性精神障碍1精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍2精神分裂症和其他精神病性障碍3心境障碍（情感性精神障碍）4癔症、应激相关障碍、神经症5心理因素相关生理障碍6人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍7精神发育迟滞、童年和少年期心理发育障碍8童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍9其他精神障碍和心理卫生情况三、重性精神疾病诊断及诊疗重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等。发病时，患者丧失对疾病的自知或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全、自身或他人人身安全的行为，长期患病会严重损害患者的社会功能常见的精神症状一、感知觉障碍感觉是客观刺激作用于感觉器官所产生的对事物个别属性的反应，如形状、颜色、大小、重量和气味等。知觉是一事物各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往的经验，在脑中形成的整体的印象。正常情况下感觉印象与外界客观事物一致。二、感觉障碍1、感觉过敏：是对外界一般强度的刺激感受性增高，感觉阈值降低，如感到阳光特别刺眼，声音特别刺耳。2、感觉减退：是对外界一般刺激的感受性降低。多见于抑郁状态和意识障碍。三、知觉障碍1、错觉：客观事物歪曲的知觉2、幻觉：指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。幻觉是临床上最常见而且重要的精神病性症状，常与妄想合并存在。（1）幻听：最常见，患者可听到单调或复杂的声音。（2）幻触：也称皮肤与粘膜幻觉。患者感到皮肤或粘膜上有某种异常的感觉，可见于精神分裂症。（3）内脏幻觉：患者感到躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常的知觉体验。多见于精神分裂症及抑郁症。四、思维障碍思维是人脑对客观事物的间接概括的反应，是人类认识活动的最高形式。由感知所获材料，经过大脑的分析、比较、综合、抽象和概括而形成概念。思维障碍的临床表现多种多样，主要包括思维形式障碍和思维内容障碍。思维形式障碍1、思维奔逸：指联想速度加快、数量增多、2、思维迟缓：即联想抑制，联想速度减慢，数量减少和联想困难。3、思维贫乏：指联想数量减少，概念与词汇贫乏。患者体验到脑子空洞无物。4、思维散漫：指思维的目的性、连贯性和逻辑性的障碍。5、思维破裂：指概念之间联想的断裂，建立联想的各种概念、内容之间缺乏内在联系。6、病理性赘述：思维活动停滞不前，迂回曲折，联想细节过多，做不必要的过分详尽的累赘描述，一定要按他原来的方式讲完。7、思维中断：思维过程突然出现中断,表现为患者说话时突然停顿，片刻之后又重新说话。8、思维化声：患者思考时体验到自己的思想同时变成了言语声，自己和他人均能听到。9、思维扩散：患者体验到自己的思想一出现，即为尽人皆知，感到自己的思想与人共享。如果患者认为自己的思想是通过广播而扩散出去。10、语词新作：融合、浓缩以及无关的概念11、逻辑倒错性思维：12、强迫观念：又称强迫性思维。思维内容障碍（妄想）妄想：是一种病理性的歪曲信念，是病态的坚信不移；有以下特征：1信念的内容与事实不符，没有现实基础2妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关妄想。思维内容障碍（妄想）临床上通常按妄想的主要内容归类，常见有：（1）被害妄想：（2）关系妄想：（3）夸大妄想：（4）罪恶妄想：（5）疑病妄想：（6）钟情妄想：（7）妒忌妄想：（8）被洞悉感：五、注意障碍注意：是指个体的精神活动集中地指向于一定对象的过程。注意障碍通常有以下表现：1、注意增强：为主动注意增强，对环境保持高度警惕。见于分裂症。2、注意涣散：主动注意不集中，注意稳定性降低。多见于神经衰弱、分裂症。五、注意障碍3、注意减退：主动及被动注意兴奋性减弱，注意的广度缩小。脑器质性精神障碍。4、注意转移：主要表现为主动注意不能持久，注意稳定性降低。5、注意狭窄：注意范围的显著缩小，当注意集中于某一事物时，不能再注意与之有关的其他事物。六、记忆障碍临床常见的有：●记忆增强●记忆减退●遗忘●错构●虚构七、智能障碍八、情感障碍通常表现为：情感高涨：此时病人的情感活动异常增强，表现轻松愉快、洋洋自得，表情丰富生动，显得没有忧愁与烦恼，甚至夸大。其乐观情绪富有感染力，容易引起周围人的共鸣。多见于躁狂状态。情感低落：病人整日情绪低沉，愁眉不展、重者可出现忧郁、沮丧，“度日如年”、“生不如死”等情感，可伴有自责自罪，甚至出现自杀意念或自杀行为。多见于躁郁症抑郁状态，反应性抑郁状态。情感淡漠：病人对外界任何刺激均缺乏相应情感反应，即使一般能引起正常人的极大悲伤或高兴愉快之事，如生离死别、久别重逢等，也泰然处之、表情呆板。多见于慢性精神分裂症和严重的脑器质性痴呆病人。情感倒错：指认识过程和情感活动之间不能协调一致。此时病人的情感反应与思维内容不协调，病人遇到悲痛的事却高兴愉快，遇到高兴的事则痛苦不已。如：有一病人当接到父亲突然意外死亡的电报时，却哈哈大笑。九、意志障碍常见的意志障碍有：●意志增强●意志减弱●意志缺乏四、精神分裂症诊断标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落。①反复出现的言语性幻听②明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏③思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维④被动、被控制，或被洞悉体验⑤原发性妄想或其它荒谬的妄想⑥思维逻辑倒错、病理性象征思维，或语词新作⑦情感倒错，或明显的情感淡漠⑧紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为⑨明显的意志减退或缺乏严重标准：自制力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。病程标准：1符合症状标准和严重标准至少持续1个月。2若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的标准至少2周以上。鉴别诊断：脑气质性精神障碍精神活性物质所致人格障碍心境障碍创伤后应激障碍分裂症的治疗及原则急性期治疗：药物治疗建议疗程至少4-6周恢复期治疗：（巩固期）：至少3-6月维持期治疗：视具体情况而定一般不少于2-5年。一般一旦确定精神分裂症的诊断，即开始用药治疗，可选择一种非典型药物如利培酮等也可选择典型药物如氯丙嗪、奋乃静等，如经过6-8周治疗不佳，也可选用非典型性抗精神病药物如奥氮平以单一用药为原则。精神分裂症的五种分型偏执型：青春型：紧张型：单纯型：未定型：预防及康复措施：早期发现、早期治疗、防止复发、减少病因所致的残疾，是精神分裂症主要的预防和康复目标。疾病缓解期恢复期，在维持用药的同时要辅以各种针对性的心理治疗及综合性的康复措施。心理治疗以鼓励、支持指导督促为主。常用分裂症药物及用量氯丙嗪300~400mg/Qd奋乃静30~60mg/Qd舒必利300-800mg/Qd氯氮平300-400mg/Qd维思通4-6mg/Qd齐拉西酮80-160mg/Qd喹硫平300-600mg/Qd阿立哌唑10-30mg/Qd奥氮平5-20mg/Qd五、双相障碍(抑郁症)的诊断与治疗抑郁症抑郁症可发生于各个年龄段，以显著而持久的心境低落、思维迟缓和身体的疲劳衰弱为主要特征，常伴有焦虑和无用、无助、无望感，部分患者可能出现自伤和自杀倾向。抑郁状态下还常出现多种躯体不适，常被误认为躯体疾病。上述主要特征持续两周以上时，应及早就诊。主要临床特征最常见症状有：显著的抑郁心境；丧失兴趣或愉快感；自信心下降或自卑；误价值感和内疚感；感前途黯淡；有自伤或自杀的观念或行为；睡眠障碍；进食障碍；性欲减退；精力下降，容易感到疲劳，活动减少；注意力集中困难或下降。常以早上最重，然后逐渐减轻，到晚上最轻。并且以女性多见。鉴别诊断应激相关障碍、精神分裂症、双相情感障碍、痴呆、年龄大于65岁出现的抑郁需与痴呆鉴别。抑郁症的治疗药物治疗：三环类有阿米替林、氯丙咪嗪、丙咪嗪;四环类有马普替林、米安舍林。电抽搐治疗（ECT）：①伴有精神病性症状②伴有躯体症状③以前对ECT治疗有效④经几种药物治疗无效或者药物合并心理治疗无效⑤需要迅速改善自杀观念的拒食⑥有药物禁忌症者⑦对孕妇，无抽搐ECT比抗抑郁药更安全药物的推荐剂量及用法药名规格mg常用治疗量mg/d最高剂量mg/d用法血药浓度ng/ml氟西汀2020～4060Qd100～300帕罗西汀2020～4060Qd30～100舍曲林5050～100200Qd25～50氟伏沙明50100～200300Qd/Bid250西酞普兰2020～60120Qd60艾司西酞普兰5,105～1020Qd25～125心理治疗心理治疗对抑郁症治疗有效。大多数患者适合心理治疗，心理治疗可以合并药物治疗及ECT。下列情况适合心理治疗。①患者以前对心理治疗有效；②患者就治的机构已具备经过正规心理治疗良好培训的专业心理治疗师；③对药物有禁忌症者；④患者愿意接受心理治疗，且抑郁不严重，也无精神症状健康教育1、教育的目的主要在于使患者能理解其抑郁有关的治疗。2、教育的方法把教育整合入限定时间的治疗中3、教育的内容4、教育的人准则5、教育的各种形式预防及策略①指导解决问题②改善睡眠③增加活动④锻炼⑤鼓励多吃⑥放松训练⑦学会肯定而清楚地表达⑧自信心训练⑨于人交流思想⑩预防复发六.精神药物治疗及副反应处置精神药物(psychotropicdrugs)抗精神病药（Antipsychotics）情感稳定剂(Mood-stabilizer)抗焦虑药(Antianxietydrugs)镇静催眠药(Sedative-hypnotics)抗抑郁药(Antidepressants)抗精神病药传统抗精神病药物（典型）：也称第一代抗精神病药物新型抗精神病药物（非典型）：也称第二代抗精神病药物第一代抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静、太尔登、五氟利多等第二代抗精神病药物：氯氮平、利培酮奥氮平、奎硫平等新型药在疗效和副作用等方面普遍优于传统药，推荐优先使用，但价格较贵抗抑郁药：单胺氧化酶抑制剂苯乙肼、吗氯贝胺三环类丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯米帕明四环类马普替林、米安色林SSRI类氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明SNRI文拉法辛、度洛西汀NASSA米氮平等等心境稳定剂碳酸锂抗癫痫药类丙戊酸钠、卡马西平抗焦虑药苯二氮卓类阿普唑仑、舒乐安定、氯硝安定、劳拉西泮非苯二氮卓类丁螺环酮、坦度螺酮、佐匹克隆、唑吡坦等精神药物使用原则1.一旦确诊，即开始药物治疗2.以单一用药为宜3.从小剂量开始，逐渐加至治疗量4.足量、足疗程治疗5.用药个体化6.长期维持治疗精神药物使用原则7.特殊人群老年人用药时需要考虑药物代谢慢、排泻慢、易产生不良反应等问题；儿童使用精神药物原则上要低于成人常规剂量；孕妇和哺乳期患者原则上避免使用精神药物，如必需用药物干预，应告知患者和家属药物治疗对胎儿和婴儿的危害，做到知情同意。精神药物使用原则8、有严重心血管疾病者应禁用及慎用第一