海绵窦的临床解剖

海绵窦的临床解剖Anatomyofcavernoussinus•海绵窦的概念海绵窦是一团围绕颈内动脉的粗细不等的静脉丛，相邻的静脉管互相粘着形成小梁样结构。海绵窦并非单纯的静脉通道，它由小梁结构组成，外被硬脑膜所包围。•毗邻关系•低倍镜下可以看到海绵窦有内外侧壁,其由一个宽大的主腔及外侧壁上很多的网络样静脉腔组成。外侧壁上可以看到有小的动脉管腔及静脉管腔。在外侧壁上可以看到许多被横切的圆形或椭圆型截面,这些截面呈束状,每截面或数个截面皆包有结缔组织被膜。•高倍镜下这些规则的横截面内呈滤泡样结构,四周可见完整比较致密的结缔组织被膜。在各滤泡样结构之间,可见被苏木素沾染的细胞核,在各滤泡内可见有主要呈伊红染色的短截面。此结构是外周神经。但是这样的横截面结构在外侧壁上数目较多。其中25束包裹在共同的一个外膜里面,从分布位置可以判断就是外侧壁走行的颅神经。组织切片的显微镜下观察海绵窦Ridlcy(1695)对此区域进行了描述,注意到了海绵间窦的存在,但他并没有称其为海绵窦,而总称其为总窦。Winslow(1732)率先提出海绵窦这一名词。他在研究海绵窦时发现,颈内动脉浸泡在静脉血中,该窦内有众多的纤维小梁,窦腔被分割成互相连接的网眼样的小腔隙,颇似海绵故称该窦为海绵窦。传统的海绵窦概念是:位于鞍旁两侧,由硬膜包裹的静脉通道,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ(Ⅴ的分支眼神经Ⅴ1和上颌神经Ⅴ2)走行于其外侧壁的硬膜中,颈内动脉、Ⅵ走行其中,内含纤维小梁,故成海绵状。Taptas(1949)通过对成人新鲜标本、新生儿胎儿标本的解剖观察,提出了一个与前不同的概念:所谓海绵窦就是一个由硬膜皱襞分开形成的硬膜外间隙,它不是一个静脉窦,而是静脉丛,颈内动脉和静脉丛的关系是毗邻关系。对海绵窦的认识Parkinson早期认为海绵窦是一个静脉囊,颈内动脉穿行其中,如果该段颈内动脉任何部位破裂,血液都会进入周围的静脉窦而形成动静脉瘘。1973年,他用静脉腐蚀标本重新认识到,海绵窦是一个包含有静脉血管丛、颈内动脉、脂肪、结缔组织以及有或无髓鞘神经等结构的腔隙;其内是由粗细不等的静脉所组成的一个不规则的静脉丛,反复分支吻合,不完全包绕颈内动脉。蝶鞍侧方的静脉通路是一个静脉网。此后,他又指出解剖所见的纤维小梁,只是不同断面的静脉而已。建议可以用蝶鞍外侧腔隙的名称来代替海绵窦。Lang等指出,成人的海绵窦是一个具有三角形边界的充满血液的间隙,由垂体囊、蝶骨骨膜和海绵窦的硬脑膜组成,只有在胎儿和儿童,有时能在海绵窦内见到静脉支。Harris用显微解剖技术研究后发现,动眼神经、滑车神经、三叉神经眼支和上颌支被包埋在海绵窦外侧壁内行走,而颈内动脉和展神经在海绵窦腔内行走。二者与外侧壁之间存在着一个狭窄的间隙。但Belford认为,颈内动脉(ICA)和展神经都在外侧壁上走行,且成为外侧壁的一部分。Umeansky叙述海绵窦中存在一个隔,将其分为两个腔,浅而窄者称表腔,深而宽广者称主腔,动眼神经、滑车神经和三叉神经眼支、上颌支在隔中行走。同时认为海绵窦外侧壁由两层组织构成,即硬膜表层和由上述4根神经鞘膜及鞘膜间的网状纤维组成的深层。切开表层后比较容易与深层分离。两层之间有表腔,有大脑中静脉(CMSY)注入,进行海绵窦手术可能首先遇到表腔出血,然而并未真正进入海绵窦。胎儿CS的实质主要由形态及大小不一的血窦组成,管径粗细不匀,直径20～150μm,彼此在不同方位相互吻合,构成海绵样结构。血窦表面凹凸不平,可见内皮细胞核压迹,呈泪滴样或卵圆形,大小较一致。各海绵样结构间有间隙,宽窄不一,可见微静脉和动脉小分支穿行其间。(图1～4)图1血窦彼此吻合形成海绵样结构,SEM,×100.图2,3血窦表面凹凸不平,有泪滴样或卵圆形的内皮细胞核压迹(),SEM,×500.图4微静脉()和动脉小分支()走行在海绵样结构间隙内,SEM,×100.这种形态学上的概念差异,导致临床手术治疗方案的不同。如果海绵窦内为静脉丛与颈内动脉伴行,那么切开海绵窦壁进入其内,实际上可以不切开静脉,而是打开动、静脉之间的间隙。如果海绵窦是一个大的静脉囊腔,颈内动脉穿行而过,那么海绵窦手术将在静脉腔内进行。海绵窦的位置•海绵窦位于颅中窝底、蝶鞍和垂体（垂体窝）的两侧，蝶窦外侧壁的外方，前达前床突和眶上裂内侧部，后至后床突和颞骨岩部的尖端。海绵窦的形态•海绵窦系前、后狭长的不规则的六面体结构(上下壁、外侧壁、内侧壁、前后壁),平均长21.1±3.2mm,宽8.7±0.7mm,外侧壁高14.7±3.3mm,内侧壁高16.4±1.3mm。为一对重要的硬脑膜静脉窦，由硬脑膜两层间的腔隙构成。内有许多结缔组织小梁。•海绵窦是随着脑的发育,硬脑膜在该处折叠而形成的呈不规则的五面体形的间隙。五个壁是:内侧壁、外侧壁、后壁、下壁、上壁。一般认为上壁、后壁、外侧壁的外层和内壁上份由硬脑膜内层构成;下壁及内壁下份由硬膜外层(颅底骨膜)构成;内侧壁上部与垂体囊相融合;下部以薄骨板与蝶窦为邻。海绵窦上壁的解剖•由硬脑膜内层构成。呈纵长的四边形。内侧界为后床突与颈内动脉C2起始部内侧缘连线，长12.9士2.3mm,外侧界为前岩床皱壁和前床突外侧缘，长22.2士3.3mm。前界在两侧颈内动脉C2起始部的前缘连线上;后界为后岩床皱壁。上壁在前、后床突连线中点处宽为8.2士1.3mm。在上壁有动眼神经、颈内动脉和滑车神经出入。•上壁具有两层结构,浅层光滑致密厚、完整,由硬膜层构成;深层较薄、不完整。呈斜方形。外侧为前岩床韧带,内侧为鞍膈硬膜,前方为视神经管骨膜,后方为后岩床韧带。•呈不规则四边形。其外点边是前岩床皱襞和前床突外缘;后边是后岩床皱襞;内边是后床突与视神经管颅内缘的连线,与鞍膈无解剖界限;前边是视神经管颅口和前床突基部。海绵窦上壁的分区•用平行于床突间韧带的直线和前床突内缘把CS上壁分成三区：后面的动眼三角、前内侧的颈内动脉三角和前外侧的床突区。•以前、后床突连线为界，前内侧为鞍隔区，后外侧为盆区。•动眼神经通常于盆区的前外侧入海绵窦。海绵窦外侧壁的解剖•位于眶上裂与岩尖之间,平直或稍凹陷。海绵窦的外侧壁由内外两层硬脑膜构成:外层光滑较厚，完整而坚韧，邻近脑，与颅中窝、前床突、蝶鞍、斜坡和天幕的硬脑膜连续;内层疏松较薄而脆弱，不完整，呈筛孔样,与覆盖颞骨、斜坡和蝶骨的骨膜连续，形态及结构不规则,变异大,构成Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ(三叉神经眼支)神经鞘外层,其间有松散的网状结构(网织膜)相连。（内层主要由动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼支和上颌支的神经鞘及神经鞘间的网状膜构成。）除在前床突下，滑车神经与动眼神经交叉的部位外层与内层粘着较紧密外，其它部位内、外层间松散连结,容易分离。剥离海绵窦外侧壁外层之后即可看清海绵窦外侧壁的有关三角。•海绵窦外侧壁的两层硬脑膜间从上而下有动眼神经、滑车神经、三叉神经眼支、三叉神经上颌支、三叉神经下颌支;海绵窦内有展神经。其中动眼神经、滑车神经从后上向前下紧贴前床突外下侧进入眶上裂，而三叉神经的眼支、展神经则从眶上裂的下方进入海绵窦的两层硬膜间这种潜在的间隙。•外侧壁外层有大脑中浅静脉(CMSV)末段注入的共22侧，有CMSV3l支，其中18支CMSV(58.06%)不是直接注入海绵窦，而是注入外层与内层间的一个狭长的表腔。该表腔通常在Parkinson三角或Mullan三角内，并有开口在内层与海绵窦交通，出现率31.3%。表腔长17.2士4.5mm，宽7.4士2.lmm，距海绵窦上缘8.4士4.5mm。表腔表面较其它部位的硬膜发暗，有散在粗大的纤维覆盖。•滑车神经的走行变异较大，影响Parkinson三角的大小，在动眼神经与滑车神经之间也出现一个三角形的间隙，在个别的标本中甚至大于Parkinson三角，此三角的出现率为58.33%,前上界为动眼神经的下缘，下界为滑车神经的上缘，后上界为动眼神经与滑车神经在上壁入口之间的距离。海绵窦的外侧壁(冠状断面)⒈动眼神经;⒉网状膜;⒊滑车神经;⒋展神经;⒌表层:⒍三叉神经眼支，⒎垂体;⒏颈内动脉;⒐蝶窦⒈动眼神经;⒉滑车神经;⒊三叉神经;⒋展神经;⒌三叉神经下颌支⒍颈内动脉,⒎三叉神经眼支;⒏三叉神经上颌支;P:Parkinson三角;M:Mullan三角海绵窦外侧壁外层硬膜翻开后所显示的结构颞极硬膜索带海绵窦的外侧壁结构⒈动眼神经;⒉滑车神经⒊展神经;⒋三叉神经眼支;⒌三叉神经上颌支;ICA颈内动脉;SP.S:蝶窦;SC：表腔；SI：表层;dl:深层海绵窦外侧壁脑神经走行鞍结节平面显微照片ACP根部平面显微照片Abdu.N,展神经FTD.N,三叉神经第一支Ocul.N,动眼神经Tro.N,滑车神经Δ标志,Parkinson三角颈内动脉和展神经位于海绵窦壁内,脑神经Ⅲ～Ⅴ位于海绵窦外侧壁内,这些神经与颈内动脉之间有恒定的位置关系。在颈内动脉的内侧、下方及外下方可出现静脉间隙,出现率分别为69%、43%和100%。海绵窦外侧壁硬脑膜可分为浅、深两层;浅层为形成颅中窝内侧壁的硬脑膜,深层构成脑神经Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1和Ⅴ2的鞘及鞘之间的网状膜。海绵窦内侧壁的解剖•海绵窦内侧壁实际上是由鞍膈发出的纤维构成的薄壁,鞍膈愈近膈孔愈薄,海绵窦内侧壁的纤维,不是从膈孔边缘发出,而是在鞍膈走向膈孔的中途发出,即在垂体的周边发出,并走向蝶鞍底。它还构成前海绵间窦的后壁,后海绵间窦的前壁,下海绵间窦的上壁。•CS的内壁实际为CS与垂体间的分隔,上份为硬膜皱折,与鞍膈相延续;下份为硬膜外层(骨内膜),与CS底的硬膜层相延续。海绵窦后壁的解剖•由颞骨岩尖、后床皱壁、鞍背余坡外上部之间的硬脑膜内层构成。展神经于后床突下平均15.7（12.5～20.5)mm处穿过鞍背下方的硬膜，先在基底窦内或其外侧向外上行约4.04(1.9～6.3)mm,穿过上蝶岩韧带下方，到Dorollo管，然后成一角度折向前入海绵窦。上蝶岩韧带附着于颞骨岩部与后床突下的鞍背。Dorollo管位于上蝶岩韧带，颞骨岩尖和鞍背三者之间，展神经与此管底的骨膜密着而固定。•CS后壁位于后颅窝中,其上边是后岩床皱襞,内接基底窦,下接岩下窦。其中间有外展神经穿过进入CS内。在三叉根后外,有一支岩静脉进入岩上窦中。海绵窦下壁的解剖•由硬脑膜外层即颅底骨膜构成，与蝶窦以薄骨片相隔，在前、后床突连线的中点冠状面上，下壁斜线平均长15.6(11～23)mm，一般与外侧壁在三叉神经上颌支和上颌支入颅孔处的外侧缘相遇，少数在内侧缘即相遇。显示从下向上解剖海绵窦,可见中颅底硬脑膜有2层(脏层、颅底层),在眼神经、半月节上缘颅底层不再向上延伸,而与眼神经包膜相融合。图中显示硬脑膜的颅底层已被打开,脏层向上翻起。海绵窦外侧膜的内层完整地与硬脑膜脏层分离,透过内层可见动眼神经、滑车神经。1.硬脑膜脏层,2.海绵窦外侧膜的内层。显示自海绵窦内外侧膜交接处的第二段直接进入窦内所见。可显示眼神经、滑车神经、展神经⑵、动眼神经⑴、颈内动脉水平段及前区、前下间隙。海绵窦前壁的解剖•海绵窦的前壁较特殊.它的外侧为眶上裂的内侧部，海绵窦借此与眶内相联系;动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼支分别通过海绵窦的外侧壁和前下腔聚集在眶上裂内侧入眶，前壁的内侧邻接蝶窦，在有些标本中，前壁的外侧还与充分发育的筛窦相接。海绵窦周壁的厚度•海绵窦内侧壁、上壁和外侧壁的厚度分别为(156.9±32.7)μｍ、(1130.4±97.6)μｍ和(821.3±54.3)μｍ。海绵窦内侧壁与上壁和外侧壁之间的厚度差异均有显著性意义(Ｐ0.01),而上壁与外侧壁之间的厚度差异无显著性意义(Ｐ0.05)。•海绵窦的上壁和外侧壁都具有两层结构,浅层光滑致密,由硬膜层构成。深层较薄,不完整。海绵窦的交通•向前:经眼上静脉、内眦静脉与面静脉相交通,经眼下静脉与面深部的翼静脉丛相交通。•向上:经大脑中浅静脉及其与上矢状窦的交通支(Trolard静脉)和上矢状窦相交通。大脑中浅静脉(CMSV)是大脑静脉中唯一与动脉伴行的静脉,位于大脑外侧裂内,收集附近的额、顶、颞叶的血液,行向前下达大脑底面,注入海绵窦或蝶顶窦。经大脑中浅