老年病的临床特征及其诊治原则(精)

老年病的临床特征及其诊治原则解放军总医院老年医学研究所陶国枢老年人患老年病是自然规律，老年病往往与衰老相伴而行，个体差异很大，但其规律及进程是一致的，不可抗拒的。普遍性(自然规律)进行性(生物学规律)不可逆性(生物钟)及内源性(端粒保护基因)一、老年人生理特征老年生理功能衰退的特点具有生理学研究资料显示：人体的重要器官的结构和生理功能，自成年（20-25岁）之后，就以每年1％的速度衰减。老年人各器官生理功能变化的特征人体各重要器官功能随增龄而减退的情况02040608010012030405060708090（岁）心功能（心指数）肺活量肾小球滤过率肾血流量最大通气量老年人往往多种疾病同时存在，每位老年人平均患有6种疾病。北京医院统计60－69岁组人均患9.7种疾病，90岁以上11.1种，提示老年人患病数目随增龄而增加。症状相互重叠，相互掩盖，易导致误诊误治。二.老年病的临床特征1.多病共存容易误诊误治老年病多属于慢性病，其起病隐匿、发展缓慢，在相当长时间内无症状，无法确定其发病时间，尤其是恶性肿瘤，如常见的肺癌、胃癌、肝癌、前列腺癌等，早期常缺乏临床症状，一旦出现症状，60％-80%已属晚期，失去了最佳的治疗时间窗。因此，对老年人进行定期健康检查，是早期发现，早期治疗的重要措施。2.起病隐匿不易早期诊断老年无痛性心肌梗死占30％-80％，而成年患者仅占7％；老年腔隙性脑梗死80％无症状；老年人下尿路感染和肺结核90％以上无症状，多经辅助检查而发现。从不典型表现中研究其代表性、敏感性、特异性是老年医学研究的重要课题(中加健康研究所合作)，研究发现,谵妄、跌倒(例卡斯特洛)、活动受限(不能直立行走)、不能进行有计划地社会活动等4项具有较高的敏感性，虽特异性不高，但说明高级中枢功能受损，出现了严重的健康警示，若及时查明病因，有效干预，有助于老年人整体健康的保护。老年人器官功能多处于衰竭的边缘，一旦发生应激，触发多米诺效应，诱发多器官功能衰竭，导致病情急剧恶化。如老年人发生肺部感染可并发心脏及呼吸衰竭，应用抗生素又可以很快诱发急性肾功能衰竭，使病情急转直下。3.变化迅速，病情急转直下经过广谱抗生素治疗又易发生真菌双重感染。感染既是老年人常见的并发症又是其重要的死因。4.并发症多⑴感染在慢性心衰心肌梗死脑卒中慢性支气管炎重大手术股骨颈骨折等疾病的基础上容易并发呼吸道、胆道及泌尿系统感染老年人由于免疫功能减退老年人组织器官萎缩，虽细胞外液无明显减少，但细胞内液不仅绝对量减少，而且在体液中所占比重明显降低约15％。同时，内环境稳定性差、代偿能力减退，只要稍有诱因,如利尿、大汗、中暑、缺水等，就可导致水电解质紊乱，容易发生虚脱，甚至休克。⑵水电解质紊乱老年人在器官老化和患有多种慢性病的基础上，由于某种诱因激发，如手术、发热、感染、创伤等，在短时间内(1-2周)出现两个或两个以上器官序贯或同时衰竭，称为老年多器官衰竭。器官衰竭愈多，治疗难度愈大，病死率愈高。⑶老年多器官衰竭而导致长期卧床容易发生局部挛缩褥疮骨质疏松、骨折血栓与栓塞（肺栓塞）感染性疾病(坠积性肺炎)失眠、瞻妄焦虑、抑郁症(60％)食欲不振、便秘等⑷运动减少性疾病老年人心肌梗死脑卒中股骨颈骨折重大手术等因此，强调早期被动或主动运动、尽可能减少卧床时间，这对预防和减少并发症至关重要。因三．老年病的诊治原则⒈详细的询问病史详细的询问病史仔细的体格检查必要的实验检查和特殊辅助诊断检查四者之间顺序不可颠倒轻重不可偏移顺畅和善地沟通是人文科学第一要素⑴询问病史不仅可以提高疗效及病人对医疗的依从性还可以避免一些不必要的误解和医疗纠纷是进行诊断与鉴别诊断最简单、最直接、有效的证据是向病人学习建立感情拉近距离的过程和霭而细心的询问及耐心倾听病人讲述病史是一个临床医师必备的素质和职业艺术传统的望、触、叩、听的体检方法任何时候都不过时，它是最简单、直接、快速、有效而价廉的基本诊察手段，任何高精尖技术都存在“死穴”，可能会造成误诊、漏诊。⑵体格检查必须用心、用情、去检查,去发现,去传递一个医生对病人的尊重、感激、热爱和高度负责的信息。不是例行公事，养成一个认真、细心、严谨的好习惯-这是《成功学》的金鈅匙回归人文回归基本功人类社会的进步离不开大家的相互邦助、协作、支持，说声“谢谢”己经成为文明社会表达相互感激之情最通用的方式。然而医患之间，很少听到医护人员在为病人做完一项检查、治疗或手术之后，向病人道声“谢谢”，而是病人向医者连连致谢,这公平吗？值得重新思考。对患者心存由衷的感激之情，才能有相互理解、宽容、关爱和真诚的沟通，才能建立彼此信任、尊重、平等、和谐的医患关系这些检查，必须在完成询问病史及体格检查之后，医生已经有了一个初步印象，也许还有几个疑似问题。选择实验检查和特殊检查是为了给初步诊断提供客观证据，回答临床表现尚不能做出合理解释的疑难问题，不是无的放矢，大撒网式、拉网式的检查。⑶实验检查和特殊辅助诊断检查据循证检验医学分析，当前临床实验检查中，有34％〜40％的项目，存在着不同程度的使用不当，其中过度使用或错误使用率约占15％〜95％给国家、人民群众造成巨大的经济浪费，还给病人造成一定的痛苦和伤害。一次64排CT冠脉造影检查相当照600张X线胸像所吃的X射线。据报道，北京市每年约有50个儿童因过度照射X线而引发白血病。老年病多种疾病并存须要临床医生具备全科意识，多维思考，换位思考，辯证思考，进行全方位的医疗保健，不要顾此失彼。⒉老年病多种疾病并存当两种疾病同时存在，临床医生不要犯“一元论”的错误。如原有溃疡病，当有上腹部或剑突下疼痛伴恶心呕吐时,不要想当然，认为是溃疡病发作，很可能是下壁AMI。对老年病人要以“多元论”解释病情，出现异常要从各有关器官疾病多视角分析、检查，以杜绝漏诊误诊。一种疾病表现掩盖另一种疾病表现，这也是老年病临床常见的现象，如慢性气管炎、肺气肿患者，夜间常有咳嗽或憋醒，坐起咳嗽缓解，误为气管炎发作，消炎、止咳、祛痰无效；而经进一步检查原是冠心病心功能不全所致经扩血管、强心、利尿治疗好转。对待老年人，尤其高龄老人疾病的救治，必须要全面、细致、慎重、周到，对各种器官功能要有预见性，都要预先保护到位，措施得力，老年病没大小之分，只有缓急之别。老年病医生面对老年病人必须要有尊重长者之情，热爱父母之心，如履薄冰之感，精湛医疗之术。不但一切为了病人，而且要为了病人的一切，包括精神心理、康复、生活质量、医护质量、权益、个人意愿、价值取向等。密切结合和运用多学科高新科学技术研究成果，进一步揭示“老年综合征(GeriatricSyndrome)”、“与增龄相关各系统综合征(Age-RelatedsystemicSyndromes)”、“增龄老化性失能”(含白内障、神经性耳聋、骨质疏松、老年性痴呆、老年期抑郁症、前列腺增生、围绝经期综合征等)等特异老年病征的发病机理及制定规范的防治《指南》，将老年病的诊治提高到更特异、更有效、更先进的水平。3.加强衰老评估和老年病发病特征、机理研究，制定规范防治《指南》深入理解认识“衰弱(Frailty)是指应激反应能力减弱而导致健康危险状态”、“健康缺陷(HealthDeficits)”的概念，进一步研究健康缺陷与年龄累积和性别的关系，以衰弱指数(含器官功能、生活自理能力、社会功能、精神情绪、营养、运动、疾病、健康危险因素8大类,70个变量)分级(9级分类法，非常健康1，非常严重衰弱8，终未期生命6月9级。加拿大衰弱量表2009版)与健康、寿命预测的关系，使老年人健康评估更为客观、准确、敏感、特异及具有预测性，并进行更科学有效地干预，降低老年病及跌倒的风险，从而提高老年人生活及生命质量。(中华老年医学杂志2009，28(5)：358-365“老年医学与衰弱老年人医疗服务”)老年病科医生的重要职责是对不同级别衰弱的老年人，提供专业及社会需求的综合医疗服务。加拿大2009版衰弱分级8类项目(器官功能、生活自理、社会功能、运动、精神情绪、营养状况、危险因素、疾病)，70个变量，9个级别(非常健康1、健康2、维持健康3、脆弱易损伤4、轻度衰弱5、中度衰弱6、严重衰弱7、非常严重衰弱8、终末期生存6月9)美国心血管健康研究定义衰弱为老年人有以下5种健康缺陷中的3种即为衰弱。步行速度缓慢(人老先从腿上老，敏感度很高)、握力减弱、自诉活动能力减退、无任何原因体重减轻、自感疲乏。老年人由于肝肾功能衰退，对药物代谢、排泄减慢，极易发生药物不良反应。因此，对老年人用药，必须本着“循证、准确、有效、无害、方便、价廉的原则”，切忌盲目滥用药物。4.老年病合理用药循证治疗⑴准确诊断对症选药当两种以上疾病同时存在，选用药物时要考虑到对两种疾病“共同受益”的原则，可以获取一举两得，事半功倍之效。如糖尿病与高血压同时存在，可首选ACEI类药物降压药。该药是最近JNC-7推荐为唯一具备6项强适应证的抗高血压药。同时它又具有改善胰岛素抵抗，降低高胰岛素血症，提高胰岛素敏感性，有利于糖代谢，降低血糖的功效。再如冠心病与高血压同时存在选用硝酸酯类与卡托普利同时应用，两药除对降血压有协同作用外，卡托普利可以提供巯基，预防硝酸酯类的耐药性,而增强硝酸酯类扩张冠状动脉的作用。各种药物都有特定的药理作用，要做到合理用药，必须熟悉药物的药理特性，以便有针对性地选择疗效好，而副作用小，适合患者个体病情的药物。剂量宜从小剂量开始老年人身患多种疾病，每人平均患有6-7种疾病，服药也常在5-6种以上，笔者曾调查我院干部病房病例，平均每人用药7-8种，最多的1人用药24种，每天用药50余片。药物不良反应，与用药品种呈正相关，老年人提倡“5种药以下原则”。用药5种以下，不良反应发生率8％，5-10种药品，不良反应升至50％-60％，10-15种药品不良反应为60％-80％，15种以上，不良反应可达80％-100％。⑶用药品种不易过多老年病科医生要求应是全科医生，用药强“个体化原则”，面对一位患有多种疾病的病人，服用药品可能出自各专科医生，各看各科疾病，互不协商，互不通气，最后落实到病人身上就可能会出现重复用药、矛盾用药、超量用药、多余用药。近年来，对一些老年病，如心、脑血管病、糖尿病、高血压、高脂血症及肿瘤等，陆续报告了一些循证医学的最新证据，迄今，Cochrane协作网已完成系统评价3000余篇，在研的还有2000余篇，为我们选择有效的治疗保健措施提供了多种方案。我们要充分利用这些科学证据，为改善病人长远预后，及生活质量做出最佳选择。当循证医学的治疗方案与经验医学有矛盾时，要冷静思考，科学比较，取长补短，从病人实际情况出发取其优。⑷严格遵循循证医学证据尽量减少药物不良反应当前，临床上老年人在用药方面存在着几类药物的滥用现象，需注意纠正，以减少药物不良反应和药源性疾病。①滥用抗生素据统计,我国各大医院，无论门诊、病房，抗生素费用，约占药物总费用的50％~80%，占全部药费的第一位。住院患者抗生素使用率高达60%~80%，其中一半以上为不合理过度滥用。尤其儿童、老人感冒发热、手术前后预防性应用抗生素较为普遍。而由抗生素引起的不良反应，如过敏反应、胃肠反应、耳毒性、肾毒性、神经毒性、霉菌感染等所致的药源性疾病，在临床上所占比例不断上升。据卫生部统计，我国每年有8万人死于直接或间接滥用抗生素，每年仅由药物致聋（链霉素、庆大、卡那、万古、新、妥布霉素等）、致哑者，就以2~4万人的速度递增。细菌耐药性在我国发展的很快，细菌产生耐药的周期已大大超过了抗生素的研制周期，对我们今后抗菌药物临床应用的有效性，构成了严重威胁。②滥用非甾体抗炎药（NSAID）老年人骨性关节病，也称增生性关节炎，它与骨质疏松一样是老年人常见病，也是骨代谢衰退的两种不同的临床表。60岁以上老年人80％以上，在X线片上都可见到骨质增生，约有20％的病人骨刺压迫了软组织、神经、血管而出现疼痛。多见于髋、膝、手指关节，颈、腰椎骨质增生压迫神经根可有颈、肩、背、腰、肢体疼痛。65岁以上老年人骨性关节炎患病率为70％。急性发作时，关节肿胀、积液、疼痛