卡介苗与卡介苗接种技术

卡介苗与卡介苗接种技术二O一O年四月二十六日一、卡介苗简史卡介苗简称BCG，1907年法国内科医生卡美特和介兰在前人不断实践和经验总结的基础上，认识到有效的结核免疫需活菌感染，但必须改变结核菌的毒力。于是他们从牛乳中分离出来的一株毒力很强的牛型结核杆菌在甘油牛胆汁马铃薯培养基上移植培养，经过13年231代的移植培养和传代，并通过近似人类的动物猩猩身上试验。•为了慎重起见他们选择了15只猩猩做实验,把3只注射过菌苗的猩猩和没有注射菌苗的7只猩猩及患有结核病的5只猩猩关在一起生活，经过15个月，原来来患有结核病的5只猩猩全部死亡，而原来健康没有注射菌苗的7只猩猩中有四只猩猩感染上了结核病，而注射过菌苗的3只猩猩全部没有感染上。实验证明该菌毒力已降到对任何动物均不致病，但又能产生特异性细胞免疫的活结核杆菌，1920年宣布这一发明，并命名为卡介苗，至今已80多年历史。二、卡介苗接种的预防效果1、目的：卡介苗是一次人工原发感染，通过人工方法，使未感染机体产生一次轻微的没有危险的感染，机体可自动的产生特异性免疫力，这种获得性的免疫力可限制以后结核菌感染在体内的播散，从而可以减少结核病发病的目的。人工原发感染优点是：（1）可以掌握人工感染时在机体健康状况下进行；（2）可以掌握人工剂量；（3）可以产生特异性免疫力。2、预防效果：卡介苗是预防结核病感染，特别是那些可能危害儿童生命的严重类型，如对“结核性脑膜炎”和“粟粒型肺结核”预防效果最突出。因此卡介苗接种已纳入计划免疫中，而且在1982年卡介苗接种工作方案已明确卡介苗接种作为儿童保健的一项重要措施，做到出生后及时接种，形成制度。很多年来，由于卡介苗接种工作重视，结脑和粟粒型肺结核的儿童发病已经罕见。但是由于卡介苗对降低结核病流行作用不大，因此在结核病控制工作中卡介苗的作用有限，迄今无科学证明能确切证明复种的预防效果，故传统的复种工作不再进行。三、卡介苗接种对象卡介苗接种对象应根据结核病流行情况而定，主要采取未受结核杆菌感染的婴儿，结核病感染机会多的地区接种越早越好，因此新生儿是主要接种对象，最迟在1岁以内接种。有些新生儿由于出生时种种原因未能接种卡介苗，补种时应根据各地疫情情况，采用做结素试验或不做结素试验直接接种法。（建议超过三个月小儿补种卡介苗先做结素试验阴性，接种为好，因为现在流动人员多、杂，流行感染机会也就多，假如已自然感染再加上接种人工感染，这样就有可能引起强反应，如局部强反应或腋下淋巴结肿大。四、卡介苗接种的免疫反应：卡介苗是减毒的结核菌，失掉了致病力，但它仍保留了产生免疫力的抗原性，人体接种了卡介苗，同受到结核菌原发感染一样，产生对结核菌的特异性免疫力，这种免疫力可以抗御外来结核菌的感染。卡介苗接种后是通过血液循环、T淋巴细胞到达全身，所以它对结核菌的免疫反应属于细胞免疫。五、菌苗性状、运输与保存：卡介苗有液体和冻干两种性状，它们的浓度菌苗量是相同的。但是液体卡介苗有效期太短才5周，浪费太多。目前我国采用的都是冻干卡介苗，为白色粉末状，0.5～0.75mg/ml，现又改为0.2～0.3mg/0.5ml，菌苗每毫克的活菌数不得低于100万。因菌苗活菌数关系到接种质量，因此卡介苗的运输保存一定要十分注意。1、菌苗的保存原则：避光、冷藏。最好将菌苗放在电冰箱，冰箱温度调节在2~8℃，不可直接放置冰块或水内以免污染。2、外出运输应携带冷藏瓶。3、安瓿启开后未用完之菌苗，超过一小时应废弃不用。夏天半小时废弃不用。4、室内接种防止阳光照射或直接与保暖器、空调接近。六、卡介苗的接种方法与剂量：卡介苗接种方法有两种：由皮上划痕和皮内注射皮上划痕成功率低，操作不简便，而且还影响美观，因此目前世界上都提倡皮内接种法。因为皮内接种法准确，手续简便，接种后阳转率高，平均直径数大，维持时间长，效果好，因此我国一律使用皮内注射法，菌苗采用冻干卡介苗。1、首先吸取稀释液0.5ml，注入卡介苗安瓿中放置一分钟后，再摇动安瓿，使之融化后再用注射器来回抽吸数次，使充分混匀后方可吸取注射。2、部位在左上臂三角肌外下缘皮内注射。3、酒精棉签消毒皮肤后皮肤绷紧、浅刺入皮内，注入0.1ml，注射时皮内隆起6～8mm凸泡，并可见毛孔呈橘皮样。4、注射完毕一人后再进行第二人注射时，安瓿内药液还需摇动和反复抽吸，以免放置后药液已沉淀。5、假如注射时药液外流剂量不足需补量，应在原针眼内补足药液，不可另打一针，以免超量。如掌握好接种要领，卡介苗接种质量就能达到较满意的结果。如稍有疏忽，菌苗不摇匀，超量注射或注射误入皮内，均可引起异常反应。出现接种部位局部红肿，腋下淋巴结肿大。而剂量过小时，则一般难以产生满意的免疫效果，即达不到应有的效果。七、接种注意事项1、菌苗运输保管需冷藏避光。2、不同制品分开保存单独发放，杜绝错发错用之可能。3、使用前认真校对剂型，不同浓度制品，接种途径不同，不得擅自更改接种方法，以防事故发生。4、制品使用进行品名、剂量、效期三核对，一般有效期一年。5、发现差错立即上报，及时处理可减轻或挽回事故程度。如果隐瞒事故发生，得不到及时处理，反而造成事故越发严重。6、注射前一定要明确小孩是健康状况下方可给予接种，超过三个月小孩接种前做到结素试验阴性后接种，这样可以减少或避免强反应发生率。7、严格掌握好适应症和注射要求，做到冷、精、严、匀、浅、准、足、转八个字。八个字含义冷——菌苗避光冷藏。精——精选针头、针管，采用1ml注射器。严——严格无菌操作。匀——菌苗充分摇匀。浅——浅刺入皮内。准——部位剂量准确。足——足量注入0.1ml。转——旋转推出针头，防止注后菌液外溢。八、卡介苗接种禁忌症1、新生儿：A、体重不足2500克或早产儿、未成熟儿。B、体温超过37.5℃C、腹泻消化不良者D、有湿疹，脓皮病等全身性皮肤病者。E、分免创伤，并有显著临床症状，如新生儿窒息，呼吸机能障碍，颅内出血等F、病理性黄疸。G、脑膜突出，脊膜突出，先天性心脏病和先天性脑积水等先天畸形。2、婴幼儿补种A、发热（体温超过37.5℃）B、各种急性传染病，病愈后不满一个月者；C、各种慢性疾病，心脏病，肾脏病，肝炎、活动性结核病。D、广泛性疾病；E、过敏性疾病；F、体质虚弱，免疫缺陷症者；G、癫痫臆病等精神和中枢神经系统疾病者。九、卡介苗接种的反应及处理：（一）卡介苗接种后正常反应：1、局部反应:局部隆起6~8mm白色小突疱，约60分钟消失。2~9周接种局部出现红肿、硬结，逐渐形成白色脓疱，其自行穿破形成溃疡，然后结痂，痂皮脱落局部形成椭圆形凹陷疤痕。此为正常反应，全程需约2~3个月。2、淋巴反应:卡介苗接种后必须通过淋巴道到达全身，所以接种部位附近淋巴结（常为腋下）有一定程度的组织反应，表现为轻微肿大，这是正常现象。一般淋巴结肿大直径不超过1cm，约1～2月后自行消退。（二）强反应：1、接种后局部反应如脓肿、溃疡超过1cm或3个月未愈者。2、虽皮肤表面没有脓肿，但皮肤呈紫褐色，并有波动感说明深部出现强反应。3、淋巴结肿大超过1cm者，不能自行消退，并逐渐增大，甚至红肿、脓疡形成，可视为接种后的强反应，必须进行治疗处理。强反应处理原则：及时发现得当处理严密观察（三）强反应处理：1、局部肿疱和溃疡面积范围不超过1cm，可用异烟肼局封处理。2、溃疡面肉芽组织过多，应及时清除并局封注射，外敷利福平粉，如有窦道腔，清除坏死组织后放入纱布药条。3、淋巴结肿大范围在1cm左右，不能自行消退者可用热敷，每日3—4次，并局封注射异烟肼。如淋巴结局部皮肤呈暗红色，有波动感，提示脓肿形成，可用粗针头将脓液抽出，并局封注射异烟肼，隔3—4天重复一次。4、淋巴结有破溃应尽量刮除坏死组织，局部注射异烟肼后再次放入纱布条引流。（四）产生强反应的因素最常见的卡介苗接种并发症是局部强反应，如脓疱、溃疡、凸出、疤痕疙瘩等。局部反应程度与下列因素有关：（1）菌苗剂量：若菌苗剂量加大，就会产生局部强反应。（2）菌株浓度：菌苗未摇匀，菌株浓度高，也易造成局部强反应。（3）深度关系：注射越深，局部反应也越大。（4）免疫状态：结素反应阳性者接种卡介苗，种后局部反应快而重。（5）接种部位：过高过低易引起凸出的疤痕。以上都是接种卡介苗不当造成强反应的因素。所以在接种卡介苗时一定要注意掌握好剂量准确、菌苗摇匀、浅刺皮内、结素试验阴性、部位准确等要领。淋巴结肿大产生的原因1、菌苗方面：（1）活力较强的菌株。（2）制菌苗时菌苗摇散的均匀度有关，菌块多，易在淋巴结滞留而引起强反应。（3）菌苗沉淀，菌液太浓，也是引起强反应的常见因素。2、接种方法：接种深度关系。3、接种技术（1）菌苗未摇匀。（2）注射过深或注入皮下。（3）超量接种。（五）卡介苗接种的差错事故：1、卡介苗误入眼内（排气时不慎把菌苗误入眼内）。2、卡介苗超剂量接种。3、卡介苗误作结核菌素（PPD）使用。4、卡介苗误入皮下或肌肉注射。5、重复接种。差错事故的处理原则1、处理事故时应及时汇报上级主管部门；2、误入眼内及时用生理盐水冲洗；3、如超量接种事故发生，应争取在24小时内及时处理，用异烟肼在接种处作环状封闭，剂量按每8～10mg/kg，每天一次，连续3天，必要时隔3天再作1—2次。（四）异常反应极少数人接种后会出现不同异常反应，如晕厥、急性休克性精神反应，疤痕疙瘩、痕淤、牛皮癣、过敏性紫癜、卡介苗脊髓炎、全身性卡介苗感染，这些情况除偶合或诱发外，可能是由于个体过敏体质或免疫缺陷症所致。十、接种要求1、接种卡介苗工作者应具备熟练技术，保证接种质量，杜绝差错事故。所有接种人员必须经过严格的专业技术培训，经县及县级以上主管部门考核合格，领取合格证者方可上岗接种，接种人员要相对稳定。2、全国结核病防治工作手册要求新生儿卡介苗接种率：2001~2005年为95%以上。卡介苗接种时必须按记录表的要求逐项填写，接种前要把姓名、性别、接种日期、接种单位、菌苗批号，因故未接种的原因填写清楚，以便及时补种或避免重复接种。3、接种后12周结核菌素皮试阳转率2001~2005年为90%以上。在做阳转测试同时能及时发现强反应情况，并予以及时处理。十一、接种工作监控为了解接种工作的实施情况及对结核病流行情况影响，定期、有计划地进行监测评价，加强科学管理以提高卡介苗接种质量与数量，充分发挥其效益。监测职能1、收集材料；督促各院每月报表，了解出生数，计算接种率，进行阳转测试。2、整理分析资料；根据报表了解接种率，通过阳转测试总结阳转成功率。3、接种技术调查；通过12周阳转测试观察局部情况，一般应处于结痂疤痕状态，如仍为脓疱、溃疡阶段且面积较大或卡痕小于2mm，阳转测试纵径小于5mm，考虑接种技术或差错问题。4、改进防治措施；对以上状况进行分析，找出差错原因，改进操作方法，提高接种质量。二0一0年四月二十六日谢谢