心源性猝死(SCD)与心肺复苏(CPR)

SCD与CPR死亡概念※临床死亡※生物性死亡※猝死※脑死亡※社会性死亡※假死死亡概念•猝死与心性猝死•心性猝死与心脏骤停心脏骤停&VF&VT&PEA&直线asystole发生率20余个国家：ΩCA发生率：36-128/10万/年Ω随年龄增加，男多于女Ω75%SCA在症状发作1小时内Ω75%死于院外初始心律失常院前急救者发现：VF占13%-71%VF来自EMS或者院内资料:在由于心脏病导致心脏骤停患者中，倒地时80%-90%是VFVF转变为直线时间相对慢大约20%患者在倒地后20分钟仍为室颤，但是存活机会较低直线Asystole成年人心脏直线时被视为垂死征兆但对无心脏病者仍有复苏机会在儿童，直线常见PEAPEA有电活动而无脉搏，即EMD有些研究认为：有些PEA有室壁运动和能测到血压很难与严重的心源性休克鉴别AMI发生PEA时提示左心室破裂病因•56%-66%SD是心脏病，男性多见•缺血性心脏病•非粥样硬化的冠心病•心肌病•瓣膜病•心肌炎症•先心病•原发心电异常SA危险因素•冠心病占80%，有20%的SA作为首发临床症状•心衰，EF低者•心电图异常•左室肥厚•有SA家族史•糖尿病，高血压，肥胖，吸烟•肺活量低，HCT高，安静时HR快SA发生时间•易发生早晨，傍晚•显示活动和环境触发•起床：Bp增高，HR增快，HRV，血小板聚集•寒冷，酒精，精神心理促发•星期一，工作压力，冬季SA发生场所•2/3SA发生在家中•63%未有目击者病理生理•由急性冠脉血栓致心肌缺血致心律失常•心肌疤痕导致心律失常•尸检证实50%SA有冠脉阻塞，血栓或粥样斑块破裂植物神经系统•HRV，在AMI后SDNN与死亡率密切相关•压力反射敏感性下降与死亡率相关•二者是预测CAD总死亡率的独立指标，但未有与SA相关的证据短期存活预测指标CA复苏存活与病人、停搏原因、复苏技术有关：在院外复苏存活率1.4%（纽约）在院内复苏存活率5-35%院外CA患者存活预测指标1.CA患者是否有目击者2.是否及时发现VF3.非医务人员是否及时实施CPR对VF者：除颤与倒地间时间非医务人员实施CPR时间对直线者：倒地与急救车到达时间未使用阿托品对PEA者：第一份ECG有心房和正常QRS波形态者预示存活率高远期存活预测指标•资料报道差异很大•5年存活率41%-77%•AMI复苏成功者存活率好•远期存活率与年龄，EF，MI史，心衰体征相关CPR生存链概念：早期发现早期CPR除颤ALSCPR•BLS•ALS•PLS2005年CPR及ECC指南的制定特点目的：针对心性猝死和威胁生命的心肺问题进行治疗推荐以提高存活率。本指南与以前版本不同之处：1以迄今发表的论文作为证据基础。2对潜在的利益冲突的处理过程建立了新的架构，并使之透明化。3使指南易学易记，便于操作。最有争议问题1.标准的做法是：VF一律首先电击。2.提出挑战的理由：病人倒地到急救人员到现场时间4～5分钟或更长，在此期间进行CPR可能改善预后。一、VF时按压与电击何者优先？推荐•如心搏停止＞4～5分钟，在电击前先做3分钟CPR。•首次VF几分钟内给予通气不重要。•但对窒息性心跳停止很重要（儿童溺水系非心原性）。共识允许救助者将先做CPR只作为一个选项，特别是当心搏停止发生在院外、EMS反应时间4～5分钟时，因此最终决定：当EMS反应时间的确超过4～5分钟，可考虑对院外的VF或无脉VT在电击前先做1.5至3分钟CPR。存在问题—未有足够证据1是否本推荐可以用于住院患者心脏停搏。2电除颤前做多长时间的CPR较为理想。3VF持续多长后救助者就必须由先除颤改为先CPR。二、按压通气比?尚无以人为对象的数据可以定出适用于任何年龄患者的最适按压通气比。动物实验表明：频繁的中断或延长中断按压时间有害。按压通气比•实践证明非专业人员做2次吹气需要14～16秒，在此期间停止胸部按压•动物模型：大于15:2的按压／通气比可以获得良好的效果•一项院外心脏停止研究中从呼叫到达现场间隔时间4分钟以内，仅用按压即可获得好的结果按压通气比•一项研究医务人员救治心脏停搏者，通气过多，院内研究表明在有高级气道心脏停搏者，行CPR时有通气过度现象。•动物实验表明：过度通气与胸内压增加、及脑血管灌注压降低、存活率降低有关（LOE6）。按压通气比•最明显的挑战是如何将对增加胸部按压的需要转变成一种既简单、又适用于窒息性或VF的方案推荐。•共识为：同意连续胸部按压适用于VF的头几分钟。但通气对窒息性心搏停止及各种类型心搏停止时间延长者更为重要。按压通气比?大家一致认为针对不同类型心搏停止施行不同步骤的CPR时很困难。为了简化操作和教学，一致同意将按压／通气比定为30:2。适用于从小儿（新生儿除外）到成人的单人CPR。双人救助儿童行CPR时，则推荐15:2的按压／通气比。按压通气比输氧及通气对新生儿至关重要。由于没有支持对新生儿要用更高的按压／通气比的数据，因此新生儿CPR时仍保留3:1。三、一次电击与三次电击?2000年指南对VF／VT推荐连续3次电击，期间不做胸部按压。2005年会议提出异议。理由是用双相波除颤器除颤效果好（在除颤后5秒VF可停止），而3次电击延长时间，中断胸部按压，似无必要。一次电击与三次电击截至目前为止，仍未有在人和动物模型中，将3次电击与1次电击对比的研究。但一致认为应将中断胸部按压时间降至最少。因此推荐在一次电击后应立即CPR。一次电击与三次电击在每次电击后即刻恢复胸部按压是一种新方案，并无证据可依。推荐的理由是考虑到在复苏过程中中断胸部按压过频繁。即使在除颤时中断胸部按压时间较短，也会使ROSC急剧下降。除颤能量关于使用的能量，一致意见为：*使用双相截指数波形时，以150~200J为宜；*使用直线双相波形时，以120J的能量为宜。在院外心搏停止的研究中，第一次360J效果并不比200J好。且反复用较高能量除颤易于发生房室阻滞。但未有证据远期有害。在使用单相波除颤器时，初始和再次的能量均为360J。CA处理方法•CPR和早期电除颤是首选•药物治疗居次要，也没有充分证据证明是有效的•可建立静脉／骨内通道、气管插管药物治疗•肾上腺素•血管加压素•阿托品•抗心律失常药血管加压剂在复苏时广泛使用肾上腺素，但是在人心脏停搏阶段没有常规应用血管加压剂与安慰-对照研究能增加出院存活率。现在证据不足以支持或拒绝常规用特异药物或相关药物。尽管缺乏人类资料，有理由常规继续应用血管加压剂。血管加压剂•以没有安慰剂对照的研究中认为在人类心搏停止时，任何阶段常规应用血管加压药物均未提高出院生存率。•动物实验表明，加压素优于肾上腺素。但5个大型随机实验研究表明：加压素和肾上腺素在ROSC24小时内死亡数或出院前死亡数等方面均无显著统计学意义。去甲肾上腺素在VF动物模型中提示有短期有益作用，但未见临床研究报道。内皮素5项在心脏停搏的动物实验研究中应用内皮素-1提高冠脉灌注压，但并不改善心肌血流。未见人类研究报道。抗心律失常药没有证据表明，在心脏骤停期间常规给予抗心律失常药物能增加病人出院存活率。与安慰剂或利多卡因比较：胺碘酮能增加病人入院短期存活率。胺碘酮在院外顽固性室颤／无脉性室速进行双盲随机对照临床试验（LOE1），与1.5mg／kg利多卡因比较，使用胺碘酮300mg或5mg/kg能提高存活住院率。对室颤或血流动力学不稳定性室速应用胺碘酮可提高患者对除颤的反应。利多卡因研究表明，利多卡因能改善患者短期存活率（LOE4），但ROSC率较低和但心脏停搏发生率较高。院外双盲随机对照研究（LOE1）发现胺碘酮改善入院存活率，而利多卡因使除颤后心脏停搏发生率增高。没有胺碘酮，才考虑利多卡因。镁镁能有效的终止尖端扭转性室速（与QT间期延长相关的不规则／多形性室速）（LOE5），对QT正常的多形性室速无效。异丙肾或心室起搏能有效终止心动过速和药物引起的QT间期延长相关性尖端扭转性室速。氨茶碱研究表明：对心动过缓性心脏停搏应用氨茶碱并不能提高ROSC。没有研究证明氨茶碱改善出院存活率，也没有证据表明在心动过缓心脏停搏应用氨茶碱有害。阿托品5项前瞻性对照非随机研究在院外、院内心脏停搏患者应用阿托品有益处。碱性药物心脏停搏和CPR（在院外心脏停搏）或在ROSC后常规应用碳酸氢钠并不推荐。在高血钾威胁生命或是造成心脏停搏、代谢性酸中毒或三环抗抑郁药过量时才使用碱性药物。溶栓治疗对于怀疑由肺动脉栓塞和AMI导致心脏骤停者，在CPR时考虑溶栓治疗，正在进行CPR不是使用溶栓剂的禁忌症。液体在血容量无丢失的心脏停搏时无常规使用液体与未使用液体的对照研究证据。4个实验性VF动物研究既不支持又不反对常规使用液体。如造成低血容量时可使用液体。复苏后处理复苏后阶段的合适治疗尚没有经过很好的研究。2项研究认为：亚低温可改善院外心脏停搏存活者神经系统的后果。但对院内心搏停止后的作用尚无定论。希望更进一步研究。新的重要变化*删除了非医务人员在开始胸外按压前评估循环体征的过程，对无呼吸无反应者吹2口气之后立即开始胸部按压。*简化急救呼吸的指导。所有呼吸（口对口、口对面罩气囊、气囊对气道）均应吹气超过1秒钟，有足够的气使胸部隆起。新的重要变化*删除了对非医务人员在不做胸外按压时急救呼吸的培训。*单人急救时，对各个年龄段（除新生儿）胸部按压与吹气比30:2。简化了教学，为不间断胸部按压提供了较长时间。新的重要变化*将儿童患者定义修改为青春期前，医务工作者应用儿童BLS指南。但非医务人员急救者应用儿童CPR指南不变。*强调胸部按压的重要性。要教施救者用力快速按压（100次/min），胸部要完全复位，减少中断胸部按压时间。新的重要变化*EMS人员在未有目击者除颤前应先做5个周期的CPR（大约2分钟），特别当从呼叫到EMS人员到发生地是4—5分钟时。*检查心律和治疗后的电活动时做5个周期的CPR。在电击后不应立即检查心律或脉搏，而应即刻CPR——心外按压。在5个周期CPR后，检查心律。新的重要变化所有急救措施，包括建高级气道（气管插管、气管食道联合管、喉罩）、药物治疗、重新评估患者，尽量减少中断胸部按压，检查脉搏仅限于无脉停搏时。新的重要变化*治疗VF／无脉VT仅一次电击立即做CPR（胸外按压）取代了3次连续电击。这种变化是基于使用新的除颤仪第一次电击成功率高。*如果第一次电击失败，胸部按压可以提高氧和基质酶作用物转到心肌，使再次除颤易于成功。新的重要变化*新生儿复苏时，强调了通气弱化了高浓度氧的重要性。*再次确认对适合NINDS入选标准的急性缺血中风患者静脉溶栓治疗（tpA）。溶栓治疗应由了解中风知识的医生按照规定的方案，在中风监护病房进行。*推荐了初级救治。ILCOR通用心脏骤停流程图无反应？求救A打开气道看生命体征呼叫EMS／复苏队伍B如无规律呼吸，给2—5次吹气C给30次胸部按压（每秒2次）:2次吹气持续直到除颤／监护仪到达评估心律除颤VF／无脉室速1次除颤立即CPR30:2／5个周期不除颤PEA／停搏（直线）立即CPR30:2／5个周期高级生命支持CPR时维持开放气道通气和氧合开通输液通道1次除颤检查电极／电极板位置并密切接触纠正可逆原因考虑：气道辅助装置血管加压剂／抗心律失常药监测和处理糖／体温／二氧化碳／电解质