绝经前后诸证

第二十二节绝经前后诸证目的与要求掌握：绝经前后诸症的定义及辨证论治熟悉：绝经前后诸症的病因病机及其转归预后龙某，女，48岁。2004年1月12日初诊。主诉：烘热出汗皮肤痒反复8个月。现病史：患者近1年来月经不规则，周期先后不定，经期4-6天，经量比前减少。半年来烘热汗出，以早上为明显，皮肤痒，以四肢为明显，伴心烦失眠，情绪不宁，性交疼痛。末次月经2003年11月20日。舌尖红，苔薄白，脉细数。病例妇女在绝经期前后,围绕月经紊乱或绝经出现如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感、情志不宁等症状，称为绝经前后诸证，也称“经断前后诸证”证候类型：往往三三两两，参差出现程度：轻重不一，甚者可影响生活和工作，降低生活质量持续时间：长短不一，短者数月，长者迁延数年定义绝经方式绝经(menopause)自然绝经(naturalmenopause)：指无其他明显的病理或生理性原因,月经停止连续1年以上。人工绝经(inducedmenopause)：指手术切除双侧卵巢(切除或保留子宫)或医疗性丧失了卵巢的功能(放疗或化疗)后月经停止。影响绝经时间的因素我国平均绝经时间是：49.5岁，与欧洲、美洲相似。世界平均年龄是：50～51岁。主要因素是：家族遗传因素与吸烟。与体形，生育次数，环境因素有关；而与口服避孕药、经济收入、婚姻状况、种族、初潮年龄无关有关名词解释绝经：指妇女一生中的最后一次月经，只能回顾性地确定。绝经是卵巢功能的真正衰竭，以致月经最终停止绝经前期：指卵巢有活动的时期，包括自青春发育至绝经，也就是绝经前的整个生育期绝经过渡期：指绝经前的一段时期，即从生育期走向绝经的一段过渡时期，包括从临床特征、内分泌学及生物学开始出现绝经趋势的迹象（即卵巢功能开始衰退的征兆）一直到最后一次月经围绝经期：指妇女绝经前后的一段时期，包括临床特征、内分泌学及生物学开始出现绝经趋势的迹象（40岁左右），也就是卵巢衰退的征兆，一直持续到最后一次月经后一年绝经后期：指自人生中最后一次月经以后一直到生命终止这一整个时期有关名词解释◆◆◆◆★青春期40岁最后一次月经一年生命终止绝经前期绝经后期绝经过渡期围绝经期围绝经期及绝经过渡期围绝经期综合征围绝经期综合征(menopausalsyndrome):指妇女在绝经前后卵巢分泌的雌激素水平波动或下降所致的以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群以及低雌激素水平的相关疾病、症状月经紊乱雌激素下降相关症状血管舒缩症状：潮热，烘热汗出精神神经症状：包括情绪、记忆及认知功能症状改变。泌尿生殖道症状：主要表现为泌尿生殖道萎缩症状。心血管疾病：包括冠状动脉及脑血管病变。骨矿含量改变及骨质疏松沿革古代称“脏燥”、“百合病”、“年老血崩”汉代《金匮要略·妇人杂病脉证并治》:“妇人脏燥,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸”。明代《景岳全书·妇人规》:“妇人于四旬外,经期将断之年,多有渐见阻隔,经期不至者……”论述多从症状着手中医认为，七七肾气虚，天癸竭，任脉虚，太冲脉衰少，地道不通，故形坏而无子。这是女性生长衰老的自然规律，多数妇女可以顺利渡过，但有些妇女由于体质、产育、疾病、营养、劳役、社会环境、精神因素等方面的原因，不能很好地调节这一生理变化，使阴阳平衡失调而导致本病病因病机1、肾虚是主要病机—表现为肾的阴阳失调。2、肾虚导致多脏病理改变肾是他脏阴阳之本肾阴阳失调心肝脾失常心肾不交肝肾阴虚脾肾阳虚3、以肾阴虚居多病因病机病因病机肾阴虚：“七七“之年，肾阴不足，天癸渐竭，若素体阴虚，或多产房劳者，数脱于血，肝肾同居于下焦，乙癸同源。复加忧思失眠，营阴暗耗，肾阴益亏，脏腑失养遂发经断前后诸证。若肾水不足以涵养肝木，易致肝肾阴虚或肝阳上亢。若肾水不足，不能上济于心，心火独亢，热扰心神，神明不安，出现心肾不交；肾阴虚，精亏血少，不能上荣脑，出现脑髓失养病因病机肾阳虚：绝经之年，肾气渐衰，若素体阳虚，或过用寒凉及过度贪凉，可致肾阳虚惫。若命门火衰而不能温煦脾阳，出现脾肾阳虚，水湿内停，湿聚成痰，易酿成痰湿，或阳气虚弱，无力行血，而为瘀，出现肾虚血瘀病因病机肾阴阳俱虚：肾藏元阴而寓元阳，阴损及阳，真阴真阳不足，不能濡养、温煦脏腑或激发、推动机体的正常生理活动而致诸证丛生病因病机因妇女一生经、孕、产、乳，数伤于血，易处于“阴常不足，阳常有余”的状态，而且经断前后，肾气虚衰，天癸先竭，所以临床以肾阴虚居多西医病因病理本病的发生是由于卵巢内卵泡生理性耗竭，卵巢功能衰退，雌激素水平下降而引起一系列症状和体征的变化雌激素水平下降，诱导下丘脑分泌促性腺激素释放激素增加，进而刺激垂体释放FSH和LH增加；同时，卵泡产生抑制素减少，也使FSH和LH增加，从而导致植物神经功能紊乱，出现一系列症状诊断病史临床表现检查病史年龄(45～55)、月经紊乱或停闭40岁前卵巢功能早衰有切除双侧卵巢及其他因素损伤双侧卵巢功能病史临床表现月经紊乱或停闭，随之出现烘热汗出，潮热面红，烦躁易怒、头晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感，情志不宁等症状临床表现全身各脏器(包括皮肤、肌肉、心、脑血管、骨骼等)均有雌激素受体,受雌激素作用,因而绝经后雌激素水平下降可出现相关症状生殖道征群：月经的改变：月经紊乱生殖器官的改变：退行性变，外阴干皱，阴唇变薄，阴道干燥，弹性减退，宫颈子宫缩小，盆底松弛生殖道外征群：血管缩舒功能失调烘热、出汗精神神经症状忧郁、心烦、记忆力下降心血管系统心悸、眩晕骨与关节症状腰腿关节痛泌尿系统症状应力性尿失禁皮肤变化干燥、瘙痒、老人斑临床表现症状评分Kuppermann评分Greene评分改良Kuppermann评分检查⑴妇科检查：子宫大小正常或偏小⑵辅助检查：典型者呈现二高一低，FSH增加20倍，LH增加5～10倍，E2水平降低。FSH＞40U/L提示卵巢功能衰竭鉴别诊断眩晕、心悸、水肿月经失调注意与妊娠性疾病相鉴别癥瘕(子宫肌瘤、子宫内膜癌)，需结合B超、诊刮等辅助检查，明确诊断，以免贻误病情辨证论治辩证要点肾虚为本，注意肾的阴阳虚衰以及心、肝、脾的失调治则：平调肾中阴阳，涉及他脏者，则兼而治之在诊治过程中，重视情志因素的关键性清热不可过用苦寒，驱寒不宜过于温燥，不可妄用克伐辨证论治肾阴虚证主证：绝经前后，月经紊乱，月经提前量少或量多，或崩或漏，经色鲜红；头目晕眩，耳鸣，头部面颊阵发性烘热，汗出，五心烦热，腰膝酸疼，足跟疼痛，或皮肤干燥、瘙痒，口干便结，尿少色黄；舌红少苔，脉细数治法：滋养肾阴，佐以潜阳辨证论治方药：左归丸合二至丸+制首乌、龟板熟地山药杞子山茱萸菟丝子鹿角胶龟甲胶川牛膝女贞子旱莲草制首乌龟板加减：肝肾阴虚，滋肾养肝，平肝潜阳，用杞菊地黄丸加减心肾不交，滋肾宁心安神，用百合地黄汤合甘麦大枣汤合黄连阿胶汤加减头晕目眩、耳鸣严重，加首乌、黄精、肉苁蓉辨证论治肾阳虚证主证：经断前后，经行量多，经色淡黯，或崩中漏下；精神萎靡，面色晦黯，腰脊冷痛，小便清长，夜尿频数，或面浮肢肿；舌淡，或胖嫩边有齿印，苔薄白，脉沉细治法：温肾扶阳辨证论治方药：右归丸熟地、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子加减：月经量多或崩中漏下，加赤石脂、补骨脂，以增温肾固冲止崩之效腰背冷痛，加川椒、鹿角片，以增补肾扶阳，温补督脉之效胸闷痰多，加瓜蒌、丹参、法夏，化痰祛瘀肌肤面目浮肿，加茯苓、泽泻、冬瓜皮辨证论治肾阴阳俱虚证主证：经断前后，月经紊乱，量少或多；乍寒乍热，烘热汗出，头晕耳鸣，健忘，腰背冷痛；舌淡，苔薄，脉沉弱治法：阴阳双补辨证论治方药：二仙汤合二至丸加菟丝子、何首乌、龙骨、牡蛎仙茅仙灵脾巴戟天知母黄柏当归旱莲草女贞子菟丝子何首乌龙骨牡蛎加减：便溏者，去当归，加茯苓、炒白术，以健脾止泻转归与预后本病持续时间长短不一，短则几个月或2-3年，严重者可长达5-10年，该阶段若对肾气衰退，天癸渐竭，未能引起足够的重视，施以必要的改善措施，或因长期失治或误治等，易发生情志异常、心悸、心痛、贫血、骨质疏松症等疾患预防：定期检查（体格检查、妇科检查、防癌检查、内分泌检查）维持适度的性生活、调畅情志；适当参加体育锻炼，增强体质；劳逸结合；饮食调节预防与调摄西医治疗一般治疗激素替代疗法(HRT)其他治疗:补钙等WHI是一项在美国进行的大规模、多中心、随机对照的临床试验，主要研究目的是评价在美国给绝经后妇女长期应用雌、孕激素连续联合补充治疗的受益/风险比。作为一项大样本的随机双盲对照试验，WHI的确提供了高级别的临床证据，明确了绝经后妇女长期应用连续联合雌、孕激素补充治疗与乳腺癌、心血管病、栓塞、骨质疏松以及结肠癌等疾病的关系。利弊缓解绝经期症状治疗泌尿生殖道萎缩防治绝经后骨质疏松降低结肠癌风险乳腺癌、血栓病HRT的适应证如何判断卵巢功能衰退？1．年龄2．病史：月经史、绝经史（自然或人工）、症状史、用药史3．体检：生殖道萎缩情况、宫颈粘液4．阴道涂片（酌情）5．盆腔B超：子宫内膜厚度、子宫和卵巢萎缩情况6．黄体酮撤退试验（酌情）7．BBT（酌情）8．性激素测定（酌情）9．其它包括因雌激素缺乏所致各种症状，预防存在高危因素的骨质疏松及心血管疾病，并排除禁忌证HRT的禁忌证性激素依赖性肿瘤：乳腺、子宫原因不明阴道出血血栓性疾病严重的肝、肾疾病结缔组织病耳硬化症血卟啉症脑膜瘤HRT慎用子宫肌瘤、子宫内膜异位症严重高血压及糖尿病血栓栓塞史及血栓形成倾向者胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体泌乳素瘤乳癌家族史小结绝经前后诸症是对女性生存质量及生殖健康影响较大的功能性疾病，不能单纯从生物医学模式上研究，应从生物-心理-社会医学模式进行探讨肾虚是主要的病机中医的辨证论治有特色、有优势，应重视心理疗法的重要性，HRT的使用应严格掌握适应症