心血管内科(心内科)-见习教案-4-心律失常

第1页教案首页章节心律失常授课内容窦性心律失常房性心律失常房室交界区性心律失常室性心律失常心脏传导阻滞授课学时3学时教学目的掌握心脏的传导系统了解心律失常的发病机理了解心律失常的分类了解心律失常的各种诊断方法掌握常见心律失常的病因、临床表现、治疗及预防掌握AF的临床表现、心电图特征、诊断及鉴别诊断掌握室性心律失常的发生机制掌握各种期前收缩的治疗原则及方法教学重点期前收缩的发生机理心律失常的分类、分型AF复律的适应症及治疗，药物复律方法恶性心律失常的特点各种室性心律失常的心电图特点教学难点室上性期前收缩伴差传与室性期前收缩的鉴别未下传房性期前收缩与二度AVB、SAB鉴别频发早搏、房颤伴差传与室性早搏的鉴别室速与室上速伴差传的宽QRS波群的心动过速心电图鉴别标准教学方法讲授法；多媒体辅助教学法；临床照片演示法；比较法；提问法教具准备多媒体设备；自制课件；Powerpoint软件教学参考资料《内科学》（全国高等教育院校教材）教学后记实际和临床联系密切为特点，通过文字图片的展示，优化课堂教学，增加容量，提高教学效率，内容层次明确，画面清晰，美观，使课件演示与课堂讲授融为一体。第2页教学过程教师活动教学内容学生活动备注讲授新课图片演示图片演示一、概述1.概念：指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常2.心脏传导系统的解剖：窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支和普肯耶纤维网。冲动在窦房结形成后，随即由结间通道和普通心房肌传递，抵达房室结及左心房。冲动在房室结内传导速度极为缓慢，抵达希氏束后传导再度加速。束支与普肯耶纤维的传导速度均极为快捷，使全部心室肌几乎同时被激动。最后，冲动抵达心外膜，完成一次心动周期。3.分类：按其发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。4.发生机制：①冲动形成的异常提问：窦房结的血液供应来自于哪支血管？观看图片，加深记忆。理论联系实际，加深理解。第3页举例讲授图片演示图片演示②冲动传导异常5.诊断：①病史；②体格检查；③心电图检查；④长时间心电图记录；⑤食管心电图；⑥临床电生理检查。二、窦性心律失常1.窦速正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60～100次/分。心电图显示窦性心律的P波在I、Ⅱ、aVF导联直立，aVR倒置。PR间期0.12～0.20s。心电图符合窦性心律的上述特征，成人窦性心律的频率超过100次/分，为窦性心动过速（sinustachycardia）。窦性心动过速通常逐渐开始和终止。频率大多在100～150次/分之间，偶有高达200次/分。刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢，停止刺激后又加速至原先水平。2.窦缓成人窦性心律的频率低于60次/分，称为窦性心动过缓（sinusbradycardia）。窦性心动过缓常同时伴有窦性心律不齐（不同PP间期的差异大于0.12秒）。3.窦性停搏提问：诊断心律失常最常用的检查是什么？最能确诊的检查是什么？提问：窦速一定是疾病吗？提问：心率太慢会产生哪些症状？观看图片，加深记忆。活跃课堂气氛，师生互动。第4页图片演示窦性停搏或窦性静止（sinuspauseorsinusarrest）是指窦房结不能产生冲动。心电图表现为在较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。4.窦房阻滞概念：窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。心电图特点：由于体表心电图不能显示窦房结电活动，因而无法确立第一度窦房传导阻滞的诊断。第三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困难，特别当发生窦性心律不齐时。第二度窦房传导阻滞分为两型：莫氏（Mobitz）Ⅰ型即文氏（Wencketbach）阻滞，表现为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍，此型窦房传导阻滞应与窦性心律不齐鉴别；莫氏Ⅱ型阻滞时，长PP间期为基本PP间期的整倍数。窦房传导阻滞后可出现逸搏心律。5.病态窦房结综合征①概念：窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。②临床表现：头晕、黑朦、乏力等，严重者可发生晕厥。③心电图特点：①持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下），且并非由于药物引起；②窦性停搏与窦房传导阻滞；③窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；④心动过缓-心动过速综合观看图片，加深记忆提问：什么情况应该安装心脏起搏器？提问：你认为窦房传导阻滞的病因是什么？第5页讲授图片演示比较征，这是指心动过缓与房性快速性心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。④治疗：无症状者不必治疗，有症状者起搏器治疗，起搏器治疗后出现心动过速可口服抗心律失常药物。三、房性心律失常1.房性早搏①概念：激动起源于窦房结以外心房的任何部位。③心电图特点：P波提前发生，与窦性P波形态不同。不完全性代偿间歇：包括期前收缩在内前后两个窦性P波的间期，短于窦性PP间期的两倍。完全性代偿间歇：期前收缩前后PP间期恰为窦性者的两倍。室内差异性传导：较早发生的房性期前收缩有时亦可出现宽大畸形的QRS波群。2.房性心动过速⑴自律性房速①概念：大多数伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速因自律性增高引起。②临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发生。③心电图特点：①心房率通常为150～200次/分；②P波形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立；③常出现二度I型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现2：1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响；④P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）；⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；⑥发作开始时心率逐渐加速。提问：出现房性早搏一定是疾病吗？观看图片，加深理解。提问：为什么会发生代偿间歇？提问：房速常见于哪些患者？第6页图片演示比较④治疗：洋地黄引起者：①立即停用洋地黄；②如血清钾不升高，首选氯化钾口服；③已有高血钾或不能应用氯化钾者，可选用利多卡因、β受体阻滞剂。非洋地黄引起者：①积极寻找病因；②洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可用于减慢心室率；③如未能转复窦性心律，可加用ⅠA、ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药；④少数持续快速自律性房速药物治疗无效时，亦可考虑作射频消融。⑵折返性房速心电图特点：P波与窦性者形态不同，PR间期通常延长。⑶紊乱性房速常发生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭的老年人心电图特点：①通常有3种或以上形态各异的P波，PR间期各不相同；②心房率100～130次/分；③大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻，心室率不规则。本型心律失常最终可能发展为心房颤动。治疗：针对原发病。3.心房扑动临床表现：心房扑动的心室率不快时，患者可无症状。房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。体格检查可见快速的颈静脉扑动。心电图特点：①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波，扑动波之间的等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V-导联最为明显。典型房扑的心房率通常为250～300次/分。②心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次/分，未经药物治疗时，心室率通常为150次/分（2：1房室传导）。使用奎尼丁、普罗观看图片，加深理解。提问：你认为此类心律失常患者应该积极药物治疗吗？提问：房扑的心率是规整的吗？第7页图片演示图片演示讲授帕酮、莫雷西嗪等药物，心房率减慢至200次/分以下，房室传导比率可恢复1：1，导致心室率显著加速。③QRS波群形态正常，当出现室内差异传导、原先有束支传导阻滞或经房室旁路下传时，QRS波群增宽、形态异常。治疗：应针对原发疾病进行治疗。最有效终止房扑的方法是直流电复律。药物治疗治疗目标旨在减慢心室率，保持血流动力学稳定。射频消融可根治房扑。4.心房颤动临床表现：受心室率快慢的影响。心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率不快时，患者可无症状。房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达25％或更多。心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。当心室率快时可发生脉短绌。房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。栓子来自左心房。房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞，最常见原因为洋地黄中毒。治疗：急性Af——电复律，慢性Af——长期抗凝+控制心率。四、房室交界区性心律失常1.房室交界区性期前收缩概念：冲动起源于房室交界区，可前向和逆向传导，分别产生提前发生的QRS波群与逆行P波。观看图片，加深理解。提问：心脏听诊心律不齐一定是房颤吗？观看图片，加深理解。提问：你认为房颤的治疗应以什么为重点？理论联系实际。第8页图片演示比较心电图特点：逆行P波可位于QRS波群之前（PR间期＜0.12秒）、之中或之后（RP间期＜0.20秒）。QRS波群形态正常，当发生室内差异性传导，QRS波群形态可有变化。治疗：通常无需治疗。2.房室交界区性逸搏与心律概念：房室交界区性逸搏连续发生形成的节律。心电图特点：正常下传的QRS波群，频率为40～60次/分。可有逆行P波或存在独立的缓慢的心房活动，从而形成房室分离。此时，心室率超过心房率。治疗：一般无需治疗。必要时可起搏治疗。3.非阵发性房室交界区性心动过速概念：心动过速发作起始与终止时心率逐渐变化，有别于阵发性心动过速，故称为“非阵发性”。心电图特点：心率70～150次/分或更快，心律通常规则。QRS波群正常。自主神经系统张力变化可影响心率快慢。如心房活动由窦房结或异位心房起搏点控制，可发生房室分离。治疗：主要针对基本病因。4.与房室交界区相关的折返性心动过速①阵发性室上速临床表现：心动过速发作突然起始与终止，持续时间长短不一。症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者。症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原发病的严重程度有关。心电图特点：①心率150～250次/分，节律规则；②QRS波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；③P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P渡与QRS波群保持固定关系；④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。观看图片，加深理解提问：逆行P波的特点是什么？让学生回顾心脏的神经支配有哪些？提问：阵发性室上速的心律是规整的吗？与房扑如何鉴别？活跃课堂气氛。第9页图片演示图片演示图片演示治疗刺激迷走神经的方法：颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，先行右侧，每次5～10秒，切莫双侧同时按摩）、Valsalva动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作）、诱导恶心、将面部浸没于冰水内等。药物治疗：腺苷、钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮食道调搏术直流电复律：注意，已应用洋地黄者不应接受电复律治疗。预防复发：是否需要给予患者长期药物预防，取决于发作频繁程度以及发作的严重性。导管消融技术已十分成熟，安全、有效且能根治心动过速，应优先考虑应用。②房室结内折返性心动过速，AVNRT双径路：快径。速度快，不应期长。慢径路：速度缓慢，不应期短。③AVRT5.WPW综合征观看图片，加深理解提问：为什么不可同时按摩双侧颈动脉窦？回顾心肌细胞动作电位的相关知识？观看图片，加深理解理论联系实际。第10页图片演示讲授图片演示A型：胸导QRS均向上，左室和右室后底部。B型：V1向上、V5向下、右室前侧壁。五、室性心律失常1.室性期前收缩类型：单源、多源、二联律、三联律、成对、短阵室速、R-on-T。临床表现：心悸。听诊时，室性期前收缩后出现较长的停歇，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。心电图特点：①提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12秒、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反；②室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定；③室性期前收缩很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放节律未受干扰。室性并行心律：心室的异位起搏点规律地自行发放冲动，并能防止窦房结冲动人侵。心电图特点：①异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定；②长的两