急诊科个案讨论(脑出血)

脑出血个案查房急诊科2011年5月主要内容•1、病例介绍•2、脑出血相关医学知识介绍•3、脑出血患者的抢救护理要点•4、脑出血患者的用药护理•5、脑出血患者的病情观察•6、脑出血患者的护理诊断与护理措施•7、脑出血患者急性期的健康宣教学习目标：•1、了解脑出血的发病机制、病理生理、治疗要点•2、熟悉脑出血的临床表现、并发症•3、掌握脑出血患者的抢救流程：急救处理及医护配合•4、掌握脑出血患者的病情观察要点•5、掌握脱水药、降压药的正确用法与注意事项•6、掌握低温疗法的注意事项•7、掌握该病人的护理诊断、护理措施•8、掌握危重患者外出送检的注意事项病历介绍•ICU-1562岁住院号：369377•患者男性62岁因突发神志障碍半小时于2011年5月13日8:00急诊抬送入院。患者入院前半小时，无明显诱因突发神志不清，无明显呕吐、大小便失禁等，在家未行特殊诊治，急诊送入我院，查头部CT提示脑干出血，为诊治，收住我科，患者起病来，精神差，未进食，大小便未解。•入院时体查：T：36.2℃R：6次/分P：84次/分BP：178/110mmHgSpo2:94%神志呈深昏迷状，呼吸慢，双侧瞳孔等大等圆，2mm大小，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，嘴角不歪，伸舌检查不合作，颈软，四肢刺激后无明显活动，肌张力正常，指鼻试验不配合，四肢深浅感觉不合作，双巴氏征阳性，克布氏征阴性。•既往史：有高血压病3级及糖尿病病史，在家服用药物控制（具体不详）。无药物过敏史及输血史，无外伤及手术史，否认”伤寒、痢疾、结核“等传染病史，预防接种史不详。•辅助资料：（2011.5.13本院）头部CT:脑干出血（出血量3.5ml）•实验室检查：•血气分析：Pco2:6.13kpa、Po2:14.49kpa，胃内容物OB(+++)•血糖：11.28mmol/L•血常规：白细胞11.2*10E9/L•E5A、肝肾功能、凝血功能基本正常。•疾病诊断：1.脑干出血2.高血压病3级（极高危组）3.糖尿病治疗经过：•5-13入院后告病危，予重症监护，心电、血压、血氧监测。急予气管插管，呼吸机辅助呼吸，予输液脱水、护脑、护胃、预防感染、控制血糖等对症支持治疗，完善三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血气、心电图，予留置导尿管，予留置胃管回抽出咖啡色液体15ml予鼻饲云南白药。15:10T:39.4°C予冰毯降温。予气压治疗、中频脉冲电治疗。治疗经过：•5-14BP:150/82mmHg,神志呈深昏迷状，双瞳孔2mm大小，对光反射迟钝，呼吸机辅助呼吸，未见自主呼吸，气管插管中吸出黄色黏稠痰液。11:50予气管切开术。患者体温高，继续冰毯降温。治疗经过：•5—15BP:168/100mmHg,神志呈深昏迷状，双瞳孔2mm大小，对光反射迟钝，呼吸机辅助呼吸，有自主呼吸，10次/分，双肺呼吸音低，少许湿罗音。予记出入水量，予鼻饲流质，予红霉素眼膏护眼，继续冰毯降温。治疗经过：•5—16BP:141/87mmHg,神志呈深昏迷状，双瞳孔2mm大小，对光反射迟钝。凝血功能、电解质基本正常，血常规：白细胞：10.8*10E9/L，血红蛋白：126g/l,血气：PH:7.45,PCO2:4.53Kpa，PO2:6.29Kpa。加强胃管内营养。治疗经过：•5-17体查BP:165/83mmHg,神志呈深昏迷状，双瞳孔2mm大小，对光反射迟钝，呼吸机辅助呼吸，有自主呼吸，10次/分，双肺呼吸音低，少许湿罗音，HR:85次/分，律齐，腹软，四肢刺激后无明显活动，双巴氏征阳性，双下肢不肿。肾功能、电解质、血气基本正常。治疗经过：患者经过17天的精心治疗，目前神志呈昏睡状，双瞳孔2mm大小，对光反射迟钝，呼吸机辅助呼吸，有自主呼吸，体温波动在正常范围，血糖波动于10.3-12.1mmol/l。四肢刺激后无明显活动，双巴氏征阳性，双下肢不肿。痰培养：金黄色葡萄菌菌(+)，血常规：白细胞：10.4*10E9/L。肝肾功能、电解质、凝血功能正常。相关医学知识1、定义：脑出血是指非外伤性脑实质内出血，约占全部脑卒中的20-30％，死亡率高。2、病因：①高血压合并动脉硬化；②先天性血管畸形；③动脉瘤；④血液病（白血病、再障、血小板减少性紫癜和血友病）；⑤梗塞性出血；⑥抗凝或溶栓治疗；⑦类淀粉样血管病；⑧脑底异常血管网（moyamoya病）；⑨动脉炎；⑩瘤卒中。3、病理80％位于大脑半球，主要在基底节附近（大脑中动脉的深穿支破裂），其次是各脑叶的皮质下白质，其余见于脑干和小脑。①粟粒样血管瘤；②小血管坏死，溶合出血壳核出血：内—内囊---破入脑室丘脑出血：内---破入脑室---外---内囊脑疝：小脑幕疝枕骨大孔疝4、临床表现①50岁以上的高血压患者多见②多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病③起病前多无预感，仅少数患者有头痛等表现•④发病突然，一般数分钟到数小时达到高峰•⑤多表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。血压多增高。根据出血部位，临床表现各异。临床表现•临床表现•颅高压症状：(颅高压三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿)，多表现为突然头痛、呕吐、视物模糊或视力障碍。•神经系统定位体征：根据出血部位，表现各异。偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。血压多增高•几个重要的概念1、意识水平（神志）：大脑的觉醒程度，机体对环境的感知能力及反应能力。清醒（清楚）嗜睡昏睡昏迷模糊（朦胧）：轻度意识障碍，意识范围缩小，定向力障碍，错觉和情感反应。•2、意识内容：高级神经活动，定向力，感知力，注意力，记忆力，思维，情绪，行为。谵妄：意识范围增加，定向力、自制力、注意力均障碍，丰富的错觉错视。•特殊类型的意识障碍：•醒状昏迷(睁眼昏迷)：•去皮层综合征•无动性缄默症•*意识缺乏症：见于额叶病变•*闭锁综合征：脑桥病变多见•（*不属于常规的意识障碍）Glasgow评分•对脑部急性损伤所致的神志障碍进行的评估。•可以评估脑损伤的轻、中、重度，不能作为意识障碍程度（浅昏迷、深昏迷）的评估标准•对慢性脑损伤的不能采取GCS评分标准•脑疝：颅内局部或整体压力改变致使正常的结构出现在异常的位置。1、颞叶沟回疝2、小脑幕切迹疝3、枕骨大孔疝4、倒疝基底节出血：轻型和重型脑叶出血：无瘫痪及感觉障碍者有瘫痪和感觉障碍者发病即昏迷脑干出血：Weber综合征（中脑）小脑出血：脑室出血：5、诊断和鉴别诊断与神经系统疾病鉴别与全身疾病鉴别6、治疗保持安静，防继续出血；积极抗脑水肿，减低颅内压；调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。外科治疗适应征：前题：能耐受手术、家属同意①小脑出血＞10ml,直径＞3厘米，血肿大于20毫升紧急手术②基底节出血＞30ml③脑叶出血＞50ml④脑室出血注意事项：1、血压的调控2、脱水药物的应用3、止血药的应用4、脑代谢药物的应用5、高度重视不稳定型脑出血（超早期、持续高血压、凝血功能障碍、过度用力、精神紧张、恐惧、不正确搬运、大量脱水药致颅内压过低、出血部位、形态）护理过程中的要点：•常规护理要点：安静、卧床、保持通畅的呼吸道、肢体的功能位。•平衡要点：水、电解质、酸碱、营养控制脑水肿•脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（48小时以后）进入高峰期，7~10天为顶峰，14天左右逐渐消退，可持续到3周•药物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，胶体（白蛋白）甘露醇的脱水作用•渗透性利尿，形成血与脑组织的渗透压差，带走颅内水分。约20~30分钟起效，（每8g甘露醇可脱水100ml）。持续4~6小时。7~10天逐渐失效。肾功能、心功能不全者需慎用。•在静滴甘露醇后必须连续观测尿量控制高血压•保持适当的血压高可保证足够的脑灌注•180/105mmHg以下可酌情不予降压，如无颅高压症状而血压高，需适当降压。•血压骤降：大量脱水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中枢调节机制障碍。多为生命垂危。并发症的防治：•感染：肺部、泌尿系感染•应激性溃疡•压疮•深静脉血栓，栓塞风险•中枢性高热：物理降温、冬眠或溴隐亭•中枢性低钠（稀释性低钠，抗利尿激素分泌异常综合征）：缓慢补钠•中枢性尿崩：每日尿量4000ml，或每小时尿量200ml连续2小时，伴有尿比重的降低。可使用卡马西平，垂体后叶素或鞣氨加压素。•以上如排除下丘脑-垂体损伤则提示预后不良注意事项•急性高血压可致脑出血•脑出血有活动型和稳定型两种•多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等•48小时即进入水肿高峰期，治疗效果优于脑梗死•高血压脑出血好发部位：豆纹动脉、大脑后动脉丘脑支、小脑上动脉、顶枕叶及颞叶白质分支影像检查•磁共振：超急性期（0-2小时）T1低信号T2高信号，与梗死不易区分；急性期（2-48小时）T1等信号、T2低信号；亚急性期（3D-3W）T1T2均成高信号；慢性期（＞3W）T1低信号T2高信号（受血红蛋白影响）护理评估•病史•高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见•身体评估•肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。•辅助检查•头颅CT或MRI格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼运动言语反应运动反应自动睁眼4分定向力正常5分能按指令动作6分言语呼唤后睁眼反应3分应答错误4分对针痛能定位5分痛刺激后睁眼反应2分言语错乱3分对针痛能躲避4分痛刺激后无睁眼反应1分言语难辨2分刺痛肢体屈曲反应3分无言语反应1分刺痛肢体过伸反应2分肢体无反应1分护理问题•P1低效性呼吸形态：与呼吸中枢受损有关。•P2急性意识障碍：与疾病本身及颅高压有关•P3PC：脑再出血•P4生活自理缺陷：与肢体活动障碍及医疗需要限制有关。•P5体温异常：高热，与体温调节中枢受损有关。•P6PC：应激性溃疡•P7营养失调：低于机体需要量，与吞咽障碍致营养摄入不足及机体高代谢状态有关。•P8有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入性操作影响有关。•P9有皮肤黏膜受损的危险与长期卧床及留置各种管道有关•P10PC：静脉血栓形成•P11PC：废用综合征P1低效性呼吸形态：与呼吸中枢受损有关。1、给氧2、保持呼吸道通畅3、抢救用物备于床旁4、病情监测，及时发现病情异常变化并报告医生，做好相应的抢救配合。5、做好呼吸机的管理。6、心理支持呼吸功能监测的主要内容包括呼吸频率、节律、类型、呼吸幅度、潮气量、血气分析，同时还应密切观察患者的皮肤、口唇、指端有无苍白、发绀等。若呼吸过快常提示脑缺氧及颅内压增高；若呼吸过慢少于10次∕分，常提示脑疝。窒息性呼吸主要见于危重患者，脑干呼吸中枢损伤。潮式呼吸多见于弥漫性呼吸功能障碍。深快呼吸是脑干上部缺血的早期表现。不规则呼吸提示脑干下部功能障碍，预示病情危重。P2急性意识障碍：与疾病本身及颅内压过高有关。1、密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等颅高压加重的表现，一旦出现应立即报告医生。2、配合抢救:保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物及口鼻分泌物；迅速吸氧。建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水降颅压药物如静滴甘露醇应在15—30分钟内滴完。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。脱水药的使用1、方法正确。（9号以上针头快速滴入）2、时间正确。（严格遵医嘱规定时间滴入，有颅内压监护仪时根据颅压调整使用时间）3、记录出入量，保持病人水电解质平衡。4、注意有无过度脱水症状。5、观察滴注甘露醇引起的并发症。甘露醇的不良反应•1、静脉炎•2、肾功能损害•3、电解质紊乱•4、容量改变引起心衰•5、过敏性荨麻疹、休克等脑出血抢救患者的医护配合抢救分工•①号：负责组织抢救，负责循环复苏。如胸外心脏按压、除颤等，一般由医生担任•②号：负责保持呼吸道通畅，如气管插管、应用呼吸机、给氧等，由急诊护士、护士长或医生担任。•③号：负责开放静脉通道，推药，包括深静脉插管，由护士担任。•④号：负责配制药液，核查口服医嘱，由护士担任。•⑤号：负责抢救记录，维持秩序，由护士担任。•如果5人抢救，则按以上分工，各自到位。•如果4人抢救，④⑤号由一人担任。•如果3人抢救，③④⑤号由一人担任。•如果2人抢救，①②号由一人担