类风湿性关节炎病人的护理(1)

第八章风湿性疾病病人的护理第三节类风湿关节炎病人的护理RheumatoidArthritis,RA主要内容maincontents一、概述二、病因及发病机制三、病理四、临床表现五、辅助检查六、诊断七、治疗八、护理诊断九、护理措施十、健康指导教学目标learningobjective●掌握（handle）：类风湿性关节炎概念、特征，主要护理诊断及护理措施；●熟悉（familiarity）：临床表现及治疗目的；●了解（understand）：病因及发病机制、病理和辅助检查。概述类风湿关节炎(RA)是一种主要侵及关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的多系统性炎症性的自身免疫性疾病。主要临床表现：受累关节疼痛、肿胀、功能下降。当炎症破坏软骨和骨质时,出现关节畸形和功能障碍。overview概述主要特征①外周关节对称性损伤②持续、反复发作60～70%病人活动期血清出现RF③35～50岁为发病高峰女性：男性≈3：1④全世界发病率：1%我国患病率：0.32～0.36%⑤是主要致残性疾病之一overview病因和发病机制EtiologyandPathogenesis感染因子遗传因素其他因素病因尚不清楚性激素、潮湿寒冷、吸烟、劳累、心理因素等细菌、病毒家族内高发，HLA-DR4出现的频率高，发病机会越大发病机制示意图T细胞活化B细胞激活分化为浆细胞产生大量免疫球蛋白（病原体）抗原→被巨噬细胞或巨噬细胞样细胞吞噬→与细胞膜的HLA-DR分子结合类风湿因子（RF）滑膜组织中有大量CD4+T细胞浸润滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化TNF-α：使滑膜处于慢性炎症状态，破坏关节软骨和骨，造成关节畸形。IL-1：引起全身症状，如低热、乏力，也是造成CRP和ESR升高的主要因素。发病机制TNF-αIL-1IL-6IL-8关节的构造临床表现多数起病:缓慢隐匿前驱症状：低热、乏力、全身不适等。少数病人起病急剧，于数天内出现症状。ClinicalManifestation1.晨僵95%概念：病变的关节在夜间或日间禁止不动后出现1h的僵硬。缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻。意义：晨僵持续时间与关节炎严重性呈正比,是观察本病活动性指标之一。关节表现2.痛与压痛最早出现的关节症状特点：对称性、持续性、时轻时重3.关节肿胀原因：关节腔积液、关节周围软组织炎症。如梭状指关节表现4.畸型滑膜炎侵犯软骨和骨关节破坏如尺侧偏斜、天鹅颈畸形关节表现5.关节功能障碍美国风湿学院将本病影响生活的程度分为4级6.特殊关节受累颈椎的可动小关节、肩关节、髋关节。表现：关节局部疼痛和活动受限关节表现1.类风湿结节出现在20-30%病人，特异性皮肤表现部位——关节隆突部及受压部位皮下特点——对称、质硬无压痛、大小不一深部结节：可发生于肺、心脏、肠道等关节外表现2.类风湿血管炎是关节外损害的基础。可出现在任何脏器包括皮肤、眼、心、肺、神经等器官组织。关节外表现3.其他①肺胸膜炎、肺间质病变②心心包炎③神经系统周围神经炎④血液系统贫血，Felty综合症⑤干燥综合征见于30-40%病人⑥肾、胃肠道多与服用抗风湿药有关关节外表现Felty综合征指RA伴有脾肿大、中性粒细胞减少，有的甚至贫血和血小板减少辅助检查Laboratoryexamination（一）血液检查1.血常规轻中度贫血、活动期血小板2.血沉（ESR）C反应蛋白（CRP）3.类风湿因子（RF）70%（+）多为LgM型滴度与RA活动性和严重性成正比。（二）关节滑液检查活动期关节腔滑液3.5ml，白细胞明显增多（三）X线检查对诊断、分期、病情监测均有意义。手指和腕关节X线片应用最多。辅助检查Laboratoryexamination辅助检查LaboratoryexaminationⅠ期关节端的骨质疏松Ⅱ期关节间隙变狭窄Ⅲ期关节面出现虫凿样破坏Ⅳ期半脱位及纤维性和骨性强直I级能照常进行日常生活和各项工作Ⅱ级可进行一般的日常生活和某种职业，但参与其他活动受限Ⅲ级可进行一般的日常生活，但参与某种职业或其他项目的活动受限Ⅳ级日常生活自理和工作的能力均受限无特效方法控制临床症状阻止病情发展恢复关节功能治疗therapy治疗therapy缓解控制病情改善生活质量治疗策略早期治疗联合用药药物和方法NSAIDDMARD激素非甾体抗炎药物(NSAID)作用：镇痛、消肿、退热等。主要副作用：胃肠反应，血小板功能异常，皮疹、肾功损害等。药物起效时间(月)常用剂量给药途径较常使用的DMARDs甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、静注氯喹1～4月250mgQd口服环磷酰胺1～4月50mgBid口服金制剂2～3月6mgQd口服常见副作用：转氨酶升高，胃肠道反应，骨髓抑制，头晕、脱发、过敏、肝肾损害等。糖皮质激素作用：抗炎，能快速缓解症状适应证：主要为严重的活动性关节炎及活动期有关节外症状者。副反应：长期使用耐药性明显如满月脸、水牛背、血压及血糖升高、骨质疏松等。药物不良反应——饭后服药，多饮水定期检测血、尿常规及肝、肾功能，发现肝、肾损害及其他不良反应时应及时处理。护理诊断nursingdiagnosis疼痛自理缺陷预感性悲哀有废用综合征的危险与关节炎性反应有关与关节疼痛、功能障碍有关与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关护理措施nursingintervention（一）一般护理1.休息、体位、冷热疗法2.饮食护理（二）病情观察1.关节症状2.关节外症状注意避免诱因：如感染、寒冷、潮湿、过度劳累等。（三）症状护理1.自理缺陷的护理评估病人自理能力，给予必要的生活协助；按需选择辅助工具；自理能力训练。护理措施nursingintervention护理措施nursingintervention2.晨僵的护理①晨起后温水浴或局部温热水浸泡；②夜间睡眠戴手套保暖；③疼痛明显者可口服止痛药。护理措施nursingintervention（四）心理护理国外调查表明，约40％～60％的RA患者伴有抑郁状态。护士可以运用各种心理支持手段，帮助病人树立信心，提高生活质量。（五）预防关节废用鼓励病人进行锻炼。肢体锻炼可由被动向主动渐进。基本动作为关节的伸展与屈曲运动，同时可配合理疗。护理措施nursingintervention坚持锻炼思考题1.类风湿关节炎病人关节表现有哪些？2.如何指导类风湿关节炎病人进行晨僵的护理?