局解病例分析

1.帽状腱膜下血肿男性，34岁，头顶部受钝物打击后3小时，神志清楚，查体头皮有淤斑，颅顶部有压痛，头皮大范围触之较软，有明显波动感，头部X线摄片未见骨折。问题：(1)为什么头皮肿胀有大范围波动感？(2)分析头皮各层损伤后不同表现的解剖学基础。分析：覆盖于颅部的软组织，由浅入深分为五层，依次为皮肤、浅筋膜（皮下组织）、帽状腱膜及颅顶肌（额、枕肌）、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。其中，浅部3层紧密连接，因此，临床上的所谓“头皮”，即此3层的合称。深部两层连接疏松，较易分离。帽状腱膜前连额肌肌腹，后连枕肌肌腹，两侧逐渐变薄，续于颞筋膜，形如帽子盖于颅部，因此，帽状腱膜下的血肿，范围较大，甚至可延及全头。颅骨外膜则受颅缝限制，因此颅骨外膜下血肿则比较局限。2.颞部硬膜外血肿男性，35岁，因体位性晕厥倒地，右颞部撞于硬物受伤后6小时入院。患者伤后一度昏迷，随后完全清醒，未引起重视。于伤后4小时出现恶心、呕吐，并再度陷入昏迷，家人遂将其急送医院。查体：右侧瞳孔稍散大，头颅侧位X线摄片显示颧弓骨折、颞骨线性骨折。问题：(1)为什么颞部易于受伤？(2)伤者为什么会先昏迷，后清醒，再昏迷的症状？(3)为什么会影响到瞳孔？(4)先后症状出现的解剖学依据是什么？(5)还可作何检查可明确诊断？分析：在颧弓中点上方约二横指处，额、顶、颞、蝶四骨在此相接，称为翼点。此处颅骨较为薄弱，内有脑膜中动脉前支通过，此处受到打击，易发生骨折，并常伴有脑膜中动脉撕裂出血，形成硬膜外血肿。进行性意识障碍是颅内血肿的主要症状，其变化过程与原发性脑损伤的轻重和血肿形成的速度密切相关。患者伤后一度昏迷，随后完全清醒，但随着出血量的增加，颅内压升高，便出现恶心、呕吐，并再度陷入昏迷。由于动眼神经受压，故出现右侧瞳孔散大。CT检查可明确诊断。3.左侧听神经瘤患者女性，48岁，两年前左耳偶尔出现耳鸣，近半年来逐渐加重，听力明显减弱1个月，伴有左侧面部麻木感，但痛温觉尚存，左侧面肌运动障碍，近期已完全面瘫，同时伴有味觉障碍，近半个月声音稍有嘶哑，尚无吞咽困难。问题：(1)为什么听觉障碍和面瘫会相伴出现？(2)为什么出现面瘫但痛温觉尚存？(3)为什么会出现声音嘶哑？(4)味觉改变和面瘫之间有何解剖学联系？(5)还需作何进一步检查？分析：面神经、前庭蜗神经经内耳门出颅，面神经和前庭蜗神经在内耳道内空间狭小，极易受占位性病变压迫。该病人两年前即开始出现耳鸣，并逐渐加重，听力明显减弱，同时伴有面部麻木感和面瘫，应首先考虑左侧听神经瘤的可能性。因为听神经瘤为良性，多为单侧，占颅内肿瘤发病率的8%~10%，病情进展较为缓慢。近期出现听力障碍、面瘫和味觉障碍，应考虑面神经和前庭蜗神经同行段受损。因为面神经含有支配面肌的运动纤维和司味觉的鼓索神经，鼓索神经自面神经出颅前在面神经管内分出，穿岩鼓裂出鼓室至颞下窝，加入舌神经。病人近半月声音稍有嘶哑，可能由于肿瘤生长向后侵犯到了后方自颈静脉孔出颅的部分迷走神经的纤维（迷走神经中的特殊内脏运动纤维支配咽、喉的横纹肌）。MRI检查可进一步明确诊断。2.甲状腺功能亢进症患者女性，38岁，中学教师；因发现颈部肿胀伴有性情急躁、失眠、消瘦3个月而就诊。患者自述，近3个月来经常易怒，性情急躁，容易激动，怕热，易出汗，夜间失眠，疲乏无力，有时低热；家人诉说患者近来食欲亢进，但体重不断减轻，时常无原因的哭泣，月经亦不正常。检查所见，中年女性，消瘦，表情焦虑烦躁，颜面潮红，体温37.2℃，心率105次/分钟，血压为120/60mmHg。患者双眼球明显突出，眼睛不能闭合，结膜轻度充血。颈部甲状腺区明显肿胀，触诊发现甲状腺呈弥漫性肿大，两侧对称，质地软，表面光滑，无结节，可随吞咽上、下移动；甲状腺区听诊可听到连续性吹风样杂音。令患者伸舌，可见舌尖有轻微震颤，双手向前平举时，亦见双手微颤。实验室血清检查，患者T3高出正常值4倍，T4高出正常值2.5倍。患者基础代谢率约为50%。根据患者的临床表现及实验室检查，诊断为甲状腺功能亢进。该病的治疗包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗三种。应根据患者的年龄、性别，病情轻重病程长短，以及有无其他伴发症等多种因素选用合适的治疗方案。问题：(1)肿大的甲状腺随吞咽上、下移动的解剖学基础是什么？(2)肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官，并引起什么症状？为什么？(3)若行外科手术治疗应作何种切口？要经颈部哪些层次方可显露甲状腺？(4)手术中应注意避免哪些结构？为什么？(5)术后声音嘶哑的可能原因是什么？(6)根据所学的知识，你能解释患者的哪些症状和体征？分析：甲状腺功能亢进症，简称甲亢，系由多种原因导致的甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。甲亢可分为原发性甲亢、继发性甲亢和高功能腺瘤甲亢三种。其中原发性甲亢约占85%~90%，其他两种较为少见。原发性甲亢表现为甲状腺弥漫性、两侧对称性肿大，常伴有眼球突出，病人性情急躁，容易激动，失眠、怕热、多汗，食欲亢进，但反而消瘦、心悸、脉压差增大、内分泌功能紊乱，女性易发生月经失调。实验室检查可见T3、T4明显增高，基础代谢率增高。该病女性多见，男女之比为1:4，发病年龄多在20~40岁。原发性甲亢的病因尚未完全明确。目前认为是一种自身免疫性疾病，此类病人血液中存在刺激甲状腺的自身抗体，能够刺激甲状腺上皮细胞增生，大量分泌甲状腺素。甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素能调节人体的基础代谢，其主要作用为加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的代谢，促进人体的生长发育。甲亢病人由于甲状腺激素分泌过多，导致甲状腺滤泡细胞增生肥大，细胞呈立方形或柱形，甚至成为乳头状而折叠凸入滤泡腔内，另外，甲状腺内可有淋巴细胞浸润，形成淋巴滤泡，从而使甲状腺发生弥漫性、对称性肿大。甲亢病人由于甲状腺功能亢进，因而甲状腺内血管增生，血流量增多，这也是造成甲状腺肿大的原因之一；另外，在甲状腺区所听到的连续性吹风样杂音，就是由于血流量增多而引起的血管杂音。甲亢病人由于眶内及球后组织中有大量脂肪细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，粘多糖及透明质酸增多，导致眶内及球后组织容积增加，而使眼球向外突出。甲亢病人由于甲状腺激素分泌过多，导致基础代谢率升高、代谢亢进，从而引起精神过敏、焦虑烦躁、失眠紧张、激动易怒、心动过速、脉压增大、食欲亢进但消瘦、疲乏无力、怕热、多汗、内分泌失调等一系列由于神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床症状。甲状腺的两侧叶位于喉下部和气管颈部的前外侧，上极平甲状软骨中点，下极至第6气管软骨。甲状腺峡位于第2~4气管软骨前方。甲状腺侧叶的后内侧与喉和气管、咽和食管以及喉返神经相邻，后外侧与颈动脉鞘和鞘内的颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，以及位于椎前筋膜深面的颈交感干相邻。甲状腺肿大时，向后可压迫喉和气管，咽和食管，引起呼吸困难和吞咽困难；若压迫喉返神经可引起声音嘶哑；若向后外方压迫交感干时可引起Horner综合征，即患侧瞳孔缩小、眼裂变窄（上睑下垂所致）和眼球内陷等。甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢的常用而有效的方法之一。术前应充分考虑手术指征，做好术前准备。术中多采用颈部横切口，依次切开皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层（封套筋膜）、舌骨下肌群、颈筋膜中层（气管前筋膜）和甲状腺纤维囊，暴露甲状腺。气管前筋膜在此处形成甲状腺鞘，即甲状腺假被膜。在甲状腺两侧叶的内侧及峡部的后面，假被膜增厚并与甲状软骨、环状软骨及气管软骨环的骨膜愈着，形成甲状腺悬韧带，因此吞咽时肿大的甲状腺可随吞咽而上、下移动。由于甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行，甲状腺下动脉与喉返神经有复杂的交叉关系，故手术中结扎甲状腺上、下动脉时应注意勿伤及喉上神经外支和喉返神经，否则术后会引起患者声音嘶哑。另外，甲状旁腺位于甲状腺囊鞘之间，术中应注意保护甲状旁腺，避免发生误伤、挫伤或造成血液供应受损，否则可引起甲状旁腺功能减退，造成病人血钙降低，焦虑，肢端或口周麻木，腕、足痉挛，甚至发生咽喉及膈肌痉挛，引起窒息。3.急性感染性喉炎伴喉梗阻男性患儿，3岁，发热、咳嗽伴呼吸困难2天。患儿于2天前开始发热、咳嗽，最高体温38.5℃。在家口服抗生素及镇咳药不见好转，而且症状不断加重，并出现呼吸困难，急来院就诊。检查所见，患儿呼吸极度困难，惊恐不安，犬吠样咳嗽，声音嘶哑，鼻翼煽动，口唇发绀，面色苍白，吸气样喉鸣伴三凹征，咽喉红肿，体温39.6℃，脉搏105次/分钟；双肺呼吸音低，可闻到哮鸣音，心音低钝，心率快。诊断为急性感染性喉炎伴喉梗阻而急症入院。入院后立即给予吸氧，静脉滴注抗生素及肾上腺皮质激素并对症治疗，但上述症状并未缓解，患儿任处于极度呼吸困难和严重缺氧状态，随即施行气管切开术。术后患儿病情好转，继续抗生素治疗，拔管后痊愈出院。问题：(1)急性感染性喉炎引起呼吸困难、喉梗阻的原因是什么？(2)为何要为患儿施行气管切开术？(3)气管切开时患儿应取何体位？为什么？(4)气管切开时应做何切口？需经过哪些层次方可暴露气管？应在什么部位切开气管？(5)气管切开时应注意避免损伤哪些结构？分析：急性感染性喉炎系由病毒或细菌感染引起，为常见的呼吸道急性感染性疾病之一。常见于6个月至3岁的婴幼儿，冬春季节多发。婴幼儿喉在颈部的位置相对教较高，且舌根距喉较近，另外小儿喉腔相对狭窄，喉软骨柔软，对呼吸道的支撑能力差，容易使呼吸道在吸气时塌陷。急性感染性喉炎发生时，喉粘膜发生急性弥漫性炎症，造成喉粘膜严重充血、水肿，使呼吸道更加狭窄，加之小儿喉的上述特点，故可引起喉梗阻。急性感染性喉炎在经药物对症治疗后仍无好转，而且出现喉梗阻，危及患儿生命时应尽快实行气管切开术。气管切开术是将气管颈部前壁切开，插入气管套管，重新建立通畅呼吸道的手术，多为解除严重喉梗阻而行。另外对于昏迷病人、神经系统病人、外伤等患者引起的下呼吸道分泌物阻塞，也需行气管切开，进行吸引，以解除分泌物的梗阻。所以，气管切开术往往是一项非常紧急的手术，应用广泛，各科医生都应该掌握这一手术。手术时患者取仰卧位，肩下垫一小枕使头呈后仰位，使气管更加贴近皮肤，便于术中暴露气管。自环状软骨下缘向下至胸骨上窝处沿颈前中线作一正中切口，依次切开皮肤、颈浅筋膜、颈筋膜浅层（包括胸骨上间隙的前、后两层），向两侧分开舌骨下肌群，再切开颈筋膜中层，即气管前筋膜，即可暴露气管。可在第3~4气管软骨环或第5~6气管软骨环处切开气管前壁，插入气管套管。新的呼吸通道即可建立。气管切开可分为高位、中位和低位3种。高位切开指在环甲膜处横向切开，或在第1~2气管软骨环切开，称为紧急气管切开术。一般在病人已窒息或甚为紧迫的情况下进行，待病人恢复正常呼吸后再改行低位切开。中位气管切开指在3~4气管软骨环切开，为临床常用的切开部位。低位气管切开是指在第5~6气管软骨环切开，多为便于施行鼻、咽、喉及口腔等处大手术时而施行。气管切开时应始终不要偏离中线，避免损伤颈部大血管。由于小儿患者气管细软，有时会将大血管当做气管切开，引起致命大出血。若难以区别的，可用空针穿刺，如有空气抽出即可确认为气管，否则抽出血则为大血管。另外，在胸骨上间隙内有颈静脉弓，避免损伤出血，必要时可结扎切断。若进行中位气管切开，应注意分离保护甲状腺峡。若甲状腺峡较窄而位置较低，可将其向下牵拉；若较宽而位置偏高，可将其中部切断结扎，以充分暴露第3、4气管软骨环。若进行低位气管切开时，分离暴露气管时，勿过于向下分离，以免误伤胸膜顶，引起气胸，尤其幼儿的右侧胸膜顶较高，常突入颈部，故损伤机会较多。幼儿因胸腺、左头臂静脉和主动脉弓等结构可高出颈静脉切迹，故术中勿伤及上述结构。另外，气管切开时应充分考虑气管的毗邻关系，勿伤及周围结构。例如，切开气管时勿将刀尖插入过深，避免损伤食管前壁，造成气管食管瘘，也要避免将气管拉向一侧而切开气管后方的食管。4.斜颈女性患儿，3岁。其母诉说，患儿出生时为难产，臀先露，产程较长。出生后两周内发现患儿右侧颈部有纺锤形隆起肿块，表面皮肤正常，不红，温度正常，触摸和头部被动运动时患儿哭闹，有疼痛