皮肤病学和公共卫生

皮肤病学与公共卫生——人人享受皮肤保健中国疾控中心性病麻风病中心中国医学科学院皮肤病研究所WHO性传播疾病预防控制合作中心张国成1987年，WHO提出“到2000年，人人享受卫生保健”的战略目标。但是，这个目标忽视了皮肤保健，随着世界经济的发展，人们生活水平的不断提高，皮肤对一个人在社会和经济生活中的地位越来越重要，人们对皮肤的保健和功能越来越重视。皮肤功能的重新认识保护屏障功能含有间隙组织的成分，阻止毒素和过敏源进入保护性感觉及反射——痛觉——触觉——温度觉温度调节汗液的排泄脂肪组织的绝缘控制到达皮肤的血液适当利用穿衣和住房来调节皮肤是一交流的器官和尤如一个弹性的保护袖样器官，很容易受到其血供、神经支配或淋巴系统损害的影响(麻风，褥疮溃疡、橡皮肿)。目前认为，皮肤是一个影响血循环白细胞和中央器官的丰富的细胞因子工厂，以及维生素D等的主要代谢场地。另外，人类许多疾病都会影响皮肤或在皮肤上出现反应，如艾滋病、糖尿病等等。因此，皮肤病学与公共卫生已不可分割。皮肤残疾皮肤是人体最大和最易见的器官，与外界接触最多皮肤衰竭，包括皮肤病的继发症Finlay和Ryan认为皮肤衰竭应象心脏、肝脏、或其它器官衰竭一样引起重视。皮肤衰竭必须包括下述功能障碍，包括常见于毁形的外表衰竭大疱性表皮松解型药疹重度痤疮疣状表皮发育不良“残疾”这个词应当用于皮肤科。例如，测定某些足部皮肤病患者能行走的距离或手部皮肤病患者的手的功能的丧失。当皮肤破裂或外伤后不能自行修复，以及整个手残疾时，患者往往失去自信心，并因外观而感到不受欢迎，这种人自主功能的丧失是不能发挥自身潜力的因素。通过检查、测定和寻求残疾的处理，“人人享受皮肤保健”的概念对人类的完美可发挥更大的作用。创口愈合和组织修复“人人享受皮肤保健”强调了创口愈合作为皮肤科医师主要兴趣的重要性。依据其大小和位置，皮肤比其它器官更易受到外伤，它具有较强的愈合能力，许多科学家已关注其愈合机制的研究。延迟修复或修复障碍或愈合不良导致疤痕或外形丑陋。这对整个卫生服务而言是最常见和费用负担最高的因素之一。褥疮溃疡、小腿溃疡、烧伤或擦破或划破性外伤，是失业、繁重的换药和护理需求最常见的原因。而且，继发于感染、创伤或肿瘤愈合不良的结果可导致严重的社会歧视和个人自理能力的丧失。基本的修复愈合的机制是可以调整和控制的，目前有培养的替代物，生长因子和三代创口愈合敷料，但只有当这些替代物能为人们服务，它才具有最好的价值。全民健康教育包括对首要帮助、创口和皮肤替代品，早期处理的全面了解，使公众能及时获得疾病预防与健康保护和促进的最新知识，提高自我保健的能力，鼓励其接受健康和安全的生活方式。皮肤卫生保健知识还应扩大到感染的控制、血供的改善、淋巴水肿的处理，包括继发残疾以及上皮化的促进，皮肤手术技术的改进也是需要的。从这个角度看，皮肤病学与公共卫生也是密切相关的。气候和皮肤气候变化对皮肤的影响引起了公共卫生领域和皮肤科界的重视，不仅由于日晒引起皮肤癌。气候昆虫性疾病、水短缺或由于雨林的破坏带来的生物多样性的丧失人口流动和难民可能比来自战争的数量大，这些流动人口携带着各自的疾病皮肤癌和色素瘤的一些问题还没有能解决，但皮肤科学界已对其生物学特征有所了解。非洲白化病人群具有很大的社会经济和疾病问题，现在正在进行处理，尤其在坦桑尼亚。皮肤病学在初级卫生保健中的地位皮肤病种类繁多，已达2000多种，皮肤病的患病率和发病率，在发展中国家达70%左右。其中有不少皮肤病是常见病和多发病。大多数患者往往在当地治疗，很少需要转诊、实验室检查及住院治疗。在我国已经灭绝多年的性病又死灰复燃，艾滋病已向我们逼近。许多皮肤病已成为威胁我国人民健康的重大公共卫生问题。性传播疾病传统的皮肤病研究方法着眼于患者个体，是在微观上研究皮肤病的病因、发病机制及治疗措施。这种方法在某些情况下是有用的，但在很多情况下都一叶障目，使研究者无法从宏观上来考虑皮肤病在人群中的发生、流行和转归，更无法找到对整个人群的皮肤病防治的有效措施，极大地阻碍了皮肤病研究的进展。为了解决这个问题，有必要动员流行病学专家和广大初级卫生保健人员参与皮肤病的研究和防治，搞清皮肤病患病率和发病率及其防治需求，并加强对社区卫生人员进行培训，以满足人们对皮肤病诊疗和皮肤保健的需要。社区皮肤科医生应当明确本地的目标人群，在其覆盖的地区，应当有一个一体化计划，旨在把改善皮肤健康作为卫生保健计划的一部分，流行病学方法十分重要，以利于明确优先要考虑的和评价、干预。在计划拟定、实施和评价中，社区卫生人员的参与是关键。在基层，皮肤病医疗的分布不佳，尤其在第三世界国家，解决这个问题不是件容易的事，国际皮肤病学基金会提出通过其区域中心的发展来解决。给缺乏或没有皮肤科专业人员的诊疗机构/卫生保健站提供皮肤科医疗队，这样的医疗队非常适合基层和社区，社区也能承受得起费用。发展中国家，皮肤病服务的几个目标应为：皮肤感染的控制麻风的消灭皮肤肿瘤的预防性传播疾病的控制Buruli溃疡的控制全民皮肤的保健皮肤感染的控制继天花灭绝后，其它传染性疾病消灭的概念大大地受到重视。所有具备皮肤病诊疗知识和技能的卫生工作者的价值显得十分明显。他们能识别和处理社区常见的以及那些罕见的和对个人自主性构成极大威胁的问题，尤其皮肤病的筛查极其重要，能及早发现许多传染性皮肤病和常见病、多发病，使其得到及时的治疗。麻风的基本消灭继天花消灭成功后，脊髓灰质炎和麻风作为公共卫生问题的消灭几乎达到了预期目标。但当麻风处于低流行状态时，它将成为被遗忘的疾病，并很少能得到早期诊断，甚至一些高等院校附属医院，皮肤科医师都不认识麻风，经常误诊、漏诊，有的把传染性很强的瘤型麻风或结节性红斑反应的多菌型麻风当成皮肤病收住皮肤病病房数周甚至数月。麻风防治机构的首要任务是培训所有卫生工作者检查皮肤、识别麻风，这就是所谓的一体化可持续发展策略。目的是提高卫生工作者处理常见皮肤病和诊治麻风病的能力。中国疾病预防控制中心麻风病控制中心近几年与荷兰麻风救济会合作，在福建、江苏、湖南、四川和陕西开展了一体化试点，并通过中华医学会皮肤病学分会及各省皮肤病分会，对所有皮肤科医师进行短期麻风病的诊疗培训，收到很好的效果。至少使大多数皮肤科医师认识到麻风病属皮肤科的范畴，诊治麻风病是他们的责任，脑子里始终意识到麻风病的早期征侯，不致再漏诊、误诊。我们希望“我是皮肤科医生，我不懂麻风病”的奇谈怪论不会在皮肤科界出现。性病传播疾病的控制我国性病发病在传染病排序中位于第三位，即仅次于病毒性肝炎和菌痢，在许多发达地区已位于首位。性病对我国人民的身体健康、心理健康、生殖健康和下一代的健康产生较严重的影响。而且，我国性病的流行正在加速艾滋病的传播。性病流行的影响因素社会经济文化因素贫富差距、失业、性产业的兴起；人口结构变化及性别比差距；城市化与人口流动及社会转型；性病的社会敏感性及歧视；性观念开放与知识缺乏。行为因素性伴数增多、安全套使用率低、同性性行为增加、不正确的求医行为。医疗服务因素性病医疗市场严重混乱，到处是欺骗性的性病广告、70%以上的性病门诊被承包、欺骗性的诊断和恐吓性的诊断。生物学因素无症状感染者继续传染、病原体的耐药性、病原体的多样性，目前尚无疫苗、性病和艾滋病的协同作用策略与措施总的策略政府承诺、部门联动、以人为本、全社会参与全面准确摸清情况、规范服务、加强干预针对不同人群的性病控制策略与措施针对性病病人与门诊就诊者的措施针对卖淫妇女、嫖客与吸毒人群针对男男同性恋人群针对孕妇、婚检人群等针对青少年等皮肤肿瘤的预防处理许多“人人享受皮肤保健”的全国计划都包括了皮肤癌，这是唯一的皮肤科医师认为与他们相关的目标皮肤科医生提供了大量皮肤癌和黑素瘤的流行病学数据，并证明是导致残疾和死亡的原因早期发现和早期治疗皮肤肿瘤是预防残疾和延长生命的主要策略。T细胞淋巴瘤型红皮病淋巴瘤淋巴瘤继结核病、麻风病后的第三种最重要的分枝杆菌病传播方式还不清楚，该病往往发生在潮湿地带，有迹象表明昆虫、创伤可能是疾病传播的原因目前尚无疫苗可预防，卡介菌有一定保护作用，治疗上尚无特效抗菌素，主要手段是尽早切除损害。Buruli溃疡预防与控制健康教育，提高流行区人们对疾病的认识；与麻风、其他疾病监测网络等计划相结合，早期发现和早期治疗疾病；提高外科服务和实验室检测能力；已致残病人的康复。皮肤病的预防与控制皮肤病的预防与控制是指在皮肤病出现或将要出现时，针对皮肤病种类、性质、特点及变化等，采取一系列相应的措施、手段及方法，及时地控制疾病的发展，以待时机成熟时，将疾病彻底消除。策略的制定原则预防为主宏观目标和微观目标相结合普遍性预防与特殊性控制相结合坚持综合防治”传染性皮肤病预防与控制对策是针对流行过程的三个环节、两个因素而展开的对两个或两个以上的环节和/或因素同时采取措施称综合性措施；对三环节、两因素中某一个薄弱点重点突破的措施称为主导措施对于某些病因未明皮肤病，则应采取综合性措施进行防治。非传染性皮肤病的控制对策以银屑病、系统性红斑狼疮及皮肤肿瘤等为代表的慢性非传染性皮肤病的防治，现阶段应采取积极推进以社区为基础，以健康促进为主并建立适宜的各种急慢性皮肤病防治政策环境、为各地培养骨干人员、建立信息监测系统及针对危险因素采取干预措施等综合防治策略。人人享受皮肤保健要达到人人享受皮肤保健的目标，必须发展综合的、以社区为基础的干预计划。包括社区诊断、评估和监测各种皮肤病主要危险因素及当地居民的皮肤健康需求；建议并帮助社区开展预防及自我保健、皮肤自我护理训练；提供健康教育及生活方式咨询；开展筛检，发现高危人群，并且提供针对性的预防保健措施。人人享受卫生保健目标——人人享受皮肤保健减少皮肤病患病率开发卫生潜力，提高社会和经济生活的质量给残疾人更好的机会，如那些不能行走的，或手部残疾的，以及由于其外观而不受社会歧视的人减少疾病和残疾消灭致残的疾病，如麻风通过防止新生儿发热或冻伤以及杜绝接触性感染，减少新生儿死亡率通过提高受高患病率皮肤病，如白化病，影响的社区人群的生活标准来减少母婴的死亡率血供性疾病，减少由于血供不良导致的皮肤愈合不良的患病率（如小腿溃疡、糖尿病和褥疮）皮肤癌的识别、黑色素病的早期诊断，太阳的防护意外伤的预防，如烧/灼伤健康生活方式促进的公共卫生政策健康行为的知识和促进减少健康损害行为，如过度紫外线照射、纹身、脱色环境保护，如遮光物对人类健康具有威胁的环境灾害/危险的监测和控制，包括潜在的有毒化学品、放射或有损害的消毒和生物剂。水污染的控制人类定居和居住应有一个健康而安全的环境应当有效的保护好工作坏境，免疫于所有健康危险，包括刺激物和变应原。皮肤护理应当与基于初级卫生保健的综合卫生服务系统相结合，按照其需求和文化的可接受性提供服务，应当优先考虑高危、脆弱个体和人群。确保护理的质量应鼓励作些策略研究，以确保实践有根有据、传统得到发扬，而且安全有效。应当重视组织支持的管理程序和评价，并建立适当的信息系统。