小儿脑瘫的康复评定与训练

小儿脑瘫的康复评定与训练讲课内容•脑瘫基本知识•康复评定•训练内容和方法什么是脑瘫•小儿出生前到出生后一个月内发育时期的非进行性脑损伤所致的综合征。主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，常伴有智力、语言、视觉、听觉、摄食等多种障碍。•诊断脑瘫的三要素：1、发育阶段脑瘫是在脑发育过程中受到损伤而引起的，成人的脑卒中也可以出现相同的症状，但不诊断为脑瘫。2、非进行性病变是非进行性的，某些脑部疾病是进行性的。3、永久性脑瘫不是一过性疾病，经康复治疗可以发生变化和改善，但各种功能障碍将伴随其一生。病因1、出生前的原因染色体异常，母亲患风疹、病毒感染，一氧化碳中毒，妊娠中毒症及胎盘异常等。2、围产期的原因颅内出血，早产，过期分娩，新生儿呼吸异常等。3、出生后的原因中枢神经系统感染，头部外伤等。临床上最常见的原因：窒息，早产，核黄疸主要临床表现•运动发育落后患儿到一定的年龄，却不出现应有的运动能力，即粗大和精细运动发育落后•姿势异常：全身僵硬或特别松软，身体不对称，有的孩子则无法维持稳定的姿势，身体扭曲变形两手常处于握拳姿势仰卧时，全身过度升直，下肢伸直甚至呈现严重的“剪刀型”交叉姿势站立时足后跟不着地•反射异常多种原始反射消失延迟，痉挛型脑瘫患儿腱反射活跃，可引出踝阵挛和阳性Babinski征。脑瘫分类按运动障碍性质可分为•痉挛型•手足徐动型•共济失调型•弛缓型•混合型痉挛型•最常见的类型，占70%—80%。•患儿主要表现为:腱反射亢进，肌张力增高，运动时肌肉僵硬，主动或被动活动困难，并由此导致身体长期处于异常姿势，易出现关节的挛缩和变形。头颈控制发育延迟；长坐位时躯干前屈、双下肢屈曲；常采取“W”样坐姿，并像兔子样跳跃前移。站立时躯干前屈，双足尖着地。步行时出现双下肢交叉样剪刀式步态。手足徐动型•肌张力呈动摇状，运动为非对称性，难以保持稳定的姿势，缺乏平衡反应。咀嚼、吞咽困难，说话费力、语句不连贯，表情异常，常因情绪变化是症状加重。•主要表现为肢体或面部出现难以控制的不自主运动，紧张或活动时增多，安静时动作减少，入睡后动作消失。•乳儿期多表现为软瘫，竖颈迟，逐渐出现颜面、手、足等肢体末梢的不自主运动。共济失调型•主要表现为肌肉张力偏低，上下肢动作不协调，距离辨别不准确，关节活动度过大。•运动时可见身体有粗大的摇摆。站立、步行的发育延迟。站立时以双下肢外展、足间距加宽来保持稳定。行走时身体摇摆不定，上肢在有意接近物体时可出现震颤。弛缓型•两岁以下的脑瘫儿童表现出身体与头颈发软、无力，肌肉张力低下，仰卧时呈青蛙状，膝腱反射检查时可以引出或亢进。•随着年龄增长也会转变成痉挛型或手足徐动型。混合型•表现为两种或两种以上各类型的特点，最常见的是痉挛型与手足徐动型同时存在。按瘫痪部位•四肢瘫:四肢、躯干均受累，上下肢程度相似•双重性偏瘫:四肢受累，上肢较重•双瘫:四肢受累，下肢较重•三肢瘫:三肢受累•截瘫：双下肢受累，躯干及上肢正常•偏瘫:一侧肢体及躯干受累•单瘫:单个肢体受累脑瘫分类四肢瘫双瘫截瘫偏瘫双重性偏瘫三肢瘫单瘫脑瘫的诊断1）早期症状脑瘫的早期症状一般是指患儿在6个月前或9个月前表现出来的脑性症状，常有：•易于激惹，持续哭闹或过分安静，哭声微弱，哺乳吞咽困难，易吐、体重增加不良。•肌张力低下，自发运动减少。•身体发硬，姿势异常，动作不协调。•反应迟钝，不认人，不会哭。•痉挛发作。2）诊断要点•引起瘫痪的脑损伤是非进行性的。•有导致脑瘫的高危因素存在。•在婴儿期出现脑损伤的早期症状。•有运动、姿势及反射的异常。•有智力低下、惊厥、行为异常、感知觉障碍及其他异常等伴随症状。•排除进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性运动发育落后。鉴别诊断•与正常小儿的一过性运动发育落后相鉴别•与神经系统进行性疾病相鉴别•与先天性遗传代谢性疾病相鉴别脑瘫的康复•全面康复的内容:医疗康复、教育康复、社会康复、职业康复•综合康复的手段:运动疗法、作业疗法、语言疗法、按摩、针灸、理疗、特殊教育(包括引导式教育)、音乐治疗、感觉统合训练、心理治疗、药物与外科手术治疗、矫形器等。康复治疗的目的•脑瘫现在尚无有效的病因治疗，康复治疗的目的是减轻致残因素所造成的后果，尽量提高患儿的运动、生活自理、言语和认知能力，争取达到生活自理和能够接受正常的教育或特殊教育，为将来参与社会活动，劳动和工作奠定基础。总原则•早期发现，早期康复治疗，争取达到最理想效果。•康复治疗要与游戏玩耍相结合、与教育相结合。•康复治疗要与有效药物和必要手术相结合。•中西医结合，如中医针灸、按摩、中药等。•采用综合手段，全面康复。•康复训练内容要个体化。•康复训练患儿的同时与培训家长相结合。•康复训练要长期坚持。康复评定•运动发育：粗大运动、精细运动•肌张力：反映神经系统成熟和损伤程度•关节活动度•姿势与平衡能力•手-眼协调能力•步态和行走能力•言语功能：词语理解能力评估、构音能力评估•日常生活活动能力：ADL评定表•小儿神经心理发育粗大运动评估•抬头、翻身、坐位、爬与跪、站立位、行走、跑和跳等运动发育•婴幼儿期发展迅速•人类最基本姿势和移动能力的发育，是其他发育基础•反映中枢神经系统发育状况•评价脑损伤或发育障碍的重要内容•常用量表：粗大运动功能评定量表（GMFM88项）精细运动•凭借手等部位小肌群的运动，在感知觉、注意等心理活动的配合下完成特定任务的能力•姿势和移动、上肢、视觉功能相互作用—促进发育•三岁前是精细运动能力发育迅速时期•评估量表：Gesell发育量表、Peabody量表等小儿神经心理发育•常用评估量表：0—6岁小儿神经心理发育检查表•此量表是由首都儿科研究所在全国12个省、市收集约15000例小儿的资料，经过10年的时间完成研制的。•此量表不仅可以用发育商来评价儿童的智能发育速率，也可用智龄来表明其发育水平，为智能超常或发育迟缓提供了可靠的早期诊断依据。•五大智能领域小儿的智能主要表现为大运动、精细动作、适应能力、语言表达、社交行为等五个方面的能力。康复治疗的方法•物理疗法和作业疗法。物理疗法（PT）是运动疗法和理疗的统称。通过一些专业的手法以及仪器，改善患儿的运动功能，抑制原始反射和异常姿势，诱发后天保护性反应与运动能力。作业疗法（OT）通过一些与生活自理有关的动作训练如进食、穿衣、辅助器具的使用等，目的是让患儿达到生活自理。具体训练•姿势矫正训练•肢体和躯干促通训练•基本移动动作训练•平衡、步行训练•上下台阶训练、过障碍训练、跑步训练等•ADL训练•交流和参加集体活动训练•诱导翻身训练•重心转移训练•单腿负重训练•腰腹肌训练•抓握•言语障碍的治疗（ST)•心理障碍的治疗•矫形器、辅助器具的治疗。可帮助控制无目的的动作，改善姿势和防止畸形，增加肢体的实用功能。•中医中药治疗可达到缓解痉挛，疏经通络，活血化淤，益智醒脑，改善脑部血液循环，激活脑细胞，促进脑细胞再生等作用。•高压氧治疗改善脑细胞缺氧状态，促进细胞生长，疏通和促进脑微循环改善，促进侧支循环的建立，使脑损伤得到恢复。•引导式教育它是一个全面的体系，既强调从早期诊断到早期干预和教育的纵向联系性，又强调学习、训练与全日生活相配合的横向联系性。其重要特征是：⒈强调脑瘫儿童的主动活动；⒉以小组的形式进行；⒊引导员以节律性、意向性的方法，诱发小儿的运动潜能；⒋节律性意向性的训练方法；⒌特殊的训练器械。引导式教育•感觉统合训练脑瘫儿童由于脑损伤造成大脑对各种传入的感觉进行统合后再传出的过程出现缺陷，表现为运动的不协调、不灵活、失平衡，以及由此引发的心理异常。感觉统合训练指将人体器官个部分将感觉信息组合起来，经大脑的统合作用，产生对身体内外知觉的反应，使个体与环境顺利接触。感觉统合训练•音乐治疗音乐的节奏与音调对小儿有特殊的感染力。可最大限度地诱发小儿的主动活动。•药物治疗目前尚无专门治疗脑瘫的药物，对痉挛型可用些抗痉挛的药物，合并癫痫的可给予抗癫痫的药物，以上药物治疗均应与运动疗法相结合.•手术治疗1、严重的剪刀步、膝关节屈曲挛缩、尖足等畸形及因严重痉挛不能进行活动及行走，也无法进行训练的患儿2、恢复和改善肌力平衡，恢复下肢正常的负重力线，给训练创造条件。3、常用的矫形手术主要有三类：神经切断术、肌肉或肌腱切断延长术、截骨术和关节融合术。4、矫形手术的效果以单纯痉挛型为最好。值得注意的是各种矫形手术后必须适时密切配合康复训练以保证手术的效果。•交流和参加集体活动•鼓励患儿尽量与其他儿童一起游戏，参加集体活动，认识周围环境，使用公共设施和学习更多的知识，培养其形成健康的人格，融人社会生活。1．社会实践活动2.参加集体游戏3．认识环境4.接受教育作为治疗师应思考的问题收集信息1.了解患儿的全身的状况：运动、能力、视·听觉、情绪、认知等2.了解发育阶段，特别是运动发育：正常发育的标准，患儿的不同之处3.了解患儿的健康状况：(1)患儿的睡眠、进食、排泄等生活情况。(2)重度障碍儿往往睡眠时间少，易呛咳、便秘等，会影响到物理治疗的评定与训练的顺利进行。4.创造一个良好的训练环境：(1)缓解患儿的紧张的情绪。把幼儿放在膝上或抱着他玩；观察妈妈使用的语言；了解一些小孩喜欢的流行的动画片等(2)尽快地完成初期评定。作为治疗师应思考的问题5.观察患儿的情况：从患儿一进到治疗室，就应开始观察设计一个课题观察想了解的运动项目例如：做一个从盒子里取玩具的课题，观察患儿以什么方式完成移动，是自己行走，还是手膝位爬行，是否能拿出你所指令的玩具，是否理解。作为治疗师应思考的问题作为治疗师应思考的问题6.不要只注意异常情况，要发现患儿能做什么，优势在哪儿提高其现有能力，改善不能的、异常的部分与孩子一块玩儿游戏、拥抱患儿，感受其肢体和情绪上的变化