偏瘫病人手功能评价与治疗

偏瘫病人手功能评价与治疗一、概述脑血管疾病的大部分病人在功能恢复的过程中，都会出现不同程度手的功能障碍，这些影响了病人的日常生活自理能力的改善和回归社会的职业能力。在脑血管病后，偏瘫患者的功能恢复是在发病数天后开始，1~3个月时恢复最快，3个月后因废用综合征、误用综合征等继发性障碍而使恢复减慢，下肢功能恢复优于上肢。而上肢以灵活、协调和技能性运动为主，不容易获得代偿，尤其是手的功能，恢复相当缓慢，甚至会留下后遗症。二、手功能的评价（一）肌肉痉挛手部的肌肉痉挛，包括手腕、手指与拇指三部分。肌肉痉挛是利用被动运动时的所受阻力的程度加以评估，目前多采用改良的Ashworth痉挛评定量表Ashworth痉挛评定量表0无肌张力的增加；1肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放；1+肌张力轻度增加：在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围的后50%均出现最小的阻力；2肌张力较明显地增加：通过关节活动范围内的大部分时，肌张力均明显地增加，但受累部分仍能较易地移动；3肌张力严重增高：被动运动困难；4僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能动。（二）感觉功能的检查（1）、浅感觉的检查主要是触觉、痛觉、温度觉的检查，检查时应注意健侧与患侧的对比，温度觉的检查：患手指与健侧手指分别放入冷水（5~10℃）与热水（40~50℃）的比较以及触觉和疼痛觉的定位觉检查。（2）、本体感觉的检查包括位置觉、运动觉、震动觉的检查，在检查过程中应注意避免疼痛或肌肉痉挛的增加，若是有肌肉痉挛的出现，则应在检查前先行降低。为了标准化，只做手指屈曲和伸展的动作。（三）运动功能的评价1、Brunnstrom关于手功能的运动评估第一时期：软弱无力第二时期：少许或没有主动手指屈曲。第三时期：整体抓握，使用勾状抓握但不能放松；没有手指伸直动作；手指反射性伸直。第四时期：开始有侧捏动作，即有拇指动作放开；小角度半随意性的手指伸直第五时期：手掌的抓握，可能有圆筒状或球状抓握，表现笨拙，且手的功能有限；有随意的手指整体伸直。第六时期：所有抓握的形式都在病人主动控制之下2、抓握的手腕固定在随意的拳头握紧时，固定手腕于伸直位置的能力，可在两个位置下检查：手肘伸直和手肘屈曲。正常的情况下，手腕的固定是自动的，但在中风后缺乏。只要异常的协同运动仍有支配时，当手肘屈曲时手腕就有弯曲的倾向。当手肘伸直，令人满意的手腕固定时常自动出现在拳头紧握时。3、手腕与手指的动作手腕与手指的伸直动作，应在前臂旋前的姿势进行评估，然而手腕与手指的屈曲动作拇指的动作，则将病人的手放在正中的位置进行评估。所有动作的起始位置，都应先使手腕与手指放松。在评估手腕与手指屈曲动作时，应先在评估前降低肌张力。4、手腕旋转如果手腕可以绕圈方式平顺地移动，则其恢复已相当高等。当检查这个动作时，病人前臂固定于旋前位置以防止旋前、旋后动作组合手腕动作。手腕旋转需要高度的协调且抓握时的手腕固定更加的困难。将病人的手掌面朝下以枕头支持，以及健侧手固定的姿势下评估手腕的尺偏和桡偏。另将手垂出枕头外缘及固定前臂下评估手腕的环转运动。5、抓握的方式病人的集团抓握和集团伸直的能力和使用各种抓握形式的能力抓握的形式以它们的困难度的顺序出现，开始于勾状抓握，最难的是抓住一个球的球状抓握。对于球状抓握的评价不需要放开，对于其它形式的抓握，不只抓住物体且要放开。侧捏是用于抓握小物。指掌侧捏是有拇指对于一只或更多手指的对向动作，此时常用于抓握小东西和许多手部技巧性活动的抓握形式。如：圆柱状抓握。另外评估单独的拇指屈曲—伸展和外展与内收时，病人手臂的位置为前臂旋前及掌面平放在枕头时的姿势。拇指的环转运动的评估，则将其手部的尺侧靠在膝上后拇指自由地转动.三、手功能的训练偏瘫病人手的训练是将上肢视为一个整体而不着重在手部。这并不意味着在这个过程恢复过程中手部被忽视了。相反的，手的训练应与各阶段的训练相当。在日常生活中，手的功效与整个上肢相连。整个训练过程中随时应注意，同时手功能的恢复是以屈曲现象为主。第一目标就是手要有大量抓握及大量放松物品的能力，若完成这个目标，病人即可学得更精细的抓握活动（一）模仿性联带运动的影响利用对侧肢体作相同动作来诱发困难的动作，当病人想弯曲患侧的手指时，我们可能会看到健侧的手指也弯曲，甚至有时候会握拳。这是以潜意识的动作来诱发患侧手指的弯曲，但如果注意去控制，健侧的手并不一定要跟着弯曲，是可以抑制下来的。相反的，伸直手指也如上所述。交替屈曲及伸直，或是在早期训练手指的抓握及放松时，这种诱发的效果在弯曲的动作特别明显，并且注意力应集中在模仿的手（患侧），以确定拳头不会握得太紧以致过度激发手的屈曲肌.（二）手腕固定作抓握训练一般来说，固定手腕的肌肉与屈曲手指肌肉有很强的连接。而这种情形通常在脑血管后就被阻断了，所以需要重建以使抓握有效.1、协同运动对腕部肌肉的影响不管是自主产生或是被激发出来的屈肌共同运动，通常伴有手腕屈曲，不过手腕伸直也可能出现。即使病人在其他部分已有相当的进步，但手肘屈曲时手腕无力地下垂仍会持续一段时间。伸肌共同运动常伴有手腕固定在伸直的位置，不管共同运动是由联合反应所激发，半主动性，或有完全主动的开始。虽然有例外，但基本上，手腕伸直是伸肌共同运动的一部分。病人通常先学会手肘在伸直时手腕的固定，而之后才会在手肘屈曲时的手腕的固定。2、手腕的体位治疗师支撑住病人无力下垂的手腕，并维持其在伸直的位置。同时将病人的手被动活动。病人主动伸直运动时，在他的手掌心或拳头施予阻力这样有助于帮助手腕的伸直.3、手腕伸直的激发早期训练时，治疗师必须把病人的手腕固定在伸直的位置，治疗时可在此位置刺激或触摸桡侧伸腕长肌的肌腱敲击伸腕肌的近段，同时命令病人“握紧拳头”以便使得伸腕肌及屈指肌同时收缩。交替给予病人“握紧拳头”及“停止握拳”的命令，在适当时机将手腕的支撑移除。同时命令病人“维持住”，此时病人必须将手腕维持伸直并持续手指弯曲。若有需要，亦可在病人努力维持这个位置时，连续快速地给予敲击的刺激。若上述动作达成了，牢固地握拳及“手腕下垂”（伸腕肌及屈指肌放松）交替练习。当病人“停止握拳”时，将病人的手臂向后，手肘弯曲；当命令病人“握拳”时，将病人手臂向前，手肘伸直，因为手肘伸直时手腕伸直会有效果，而手肘弯曲时可使伸腕肌放松手肘弯曲，手腕固定做握拳。当手肘伸直，手腕固定并握拳时，便可开始另一种类似但稍加改变的训练疗程，使病人得以学习新的肌肉组合，即手肘屈曲，手腕固定并握拳。（三）集团伸展及激发伸直反射自主式握拳的力量需要强化，而自主地开掌力量的强化也同等重要。手指屈曲肌的痉挛会导致拇指屈曲被包在其他四指里。当痉挛存在，以致于病人无法伸直手指时，应交替自主地抓握及被动开掌来降低肌张力。治疗师可以在病人前臂旋后时，在他的手及手腕的背侧给予轻微、快速地擦刷，可以有效地降低屈肌的张力。当患者只有手腕及手指的痉挛，可以用长时间的冷水刺激，降低其痉挛。抬高手臂超过水平位，并引起手指的张力性反射。在作业活动当中，当患者的躯干及上肢的痉挛减少到最低程度后，患侧上肢上举木钉训练中，可以改善手指的集团伸展能力。（四）交替性握拳与开掌在此阶段，如果手指打开主要是因为反射现象或是主动控制和反射运动交互影响的结果，我们就不期待病人可以抓握或松开手中的东西。在手臂被抬高的情况下，如果病人自主打开手指的能力加强了，则病人应学会在逐渐放低手臂的高度下练习打开手掌。（五）自主的手指伸直在训练的过程中，治疗师必须把手指屈肌的张力降低且提升手指的基础张力。如此方能准备让病人学习手指的自主动作。操作治疗、轻微的擦刷、较佳的身体姿势和手臂位置都可能协助我们想要的动作出现。如果做手指伸直运动的顺利情况已经引用了，自主的手指伸直动作也就可以具体化了。（六）抓握的类型1、外侧抓握要作出外侧抓握（侧捏）的主要条件：病人要有一定程度的独立拇指控制。若要作出侧捏，在抓一个物体时，病人要有能力维持拇指和手掌分开而且可以使拇指短距离地离开食指。2、指腹捏、指尖捏训练时可以抓握不同大小、形状、质地的物体，放置在各个方向、高度上。提高病人学习更为精细的抓握，这时病人会有兴趣主动地参与到学习复杂的肌肉组合。3、先进的抓握包括掌状握、柱状抓握、球状抓握。这些抓握都要求病人能自主地握拳、开掌、作出拇指的对向运动。以及可以握住和可以放开置于手掌中的物体。（七）手指的精细性、灵活性、协调性不幸地，很多病人都无法进步到手指的精细动作。这时病人手指的痉挛已经降低到最低的程度，让病人主动地参与到日常生活当中去，提高手的实用性。尤其注意手、眼的协调性的训练以及与上肢与手的整体配合能力，手指的速度、协调性提高接近正常是需要一个长期的过程。