药历：hy001-484304-冠心病合并高血压

教学药历首页编号：hy001建立日期：2014年04月7日建立人：何燕姓名王爱芝性别女年龄57岁住院号484304住院时间2014年4月7日出院时间2014年4月12日民族汉族婚姻已婚职业职员出生地信阳市籍贯河南省信阳市工作单位信阳市棉袜厂联系地址信阳市羊山四街16号楼身高160cm体重60kg体重指数23.44kg/m2血型不详血压140/90mmHg体表面积1.59m2不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无主诉和现病史：主诉:间断心悸1年余，再发7天，加重6小时现病史:患者于1年前出现间断心悸，间断胸前区不适，不伴胸痛，不伴肩背部放射痛，无晕厥，曾在当地医院就诊，查动态心电图提示“心肌缺血”并给予药物治疗，症状有所改善，未进一步诊断治疗，后上述症状间有发生，自行间断口服“美托洛尔”等药物治疗，未进一步正规诊断治疗，近7天来，心悸、胸前区不适症状再发，在当地诊所诊治，效果差，近6小时来自觉心悸症状较前加重，间伴胸前区不适，不伴胸痛，不伴肩背部放射痛，无晕厥，自发病以来，睡眠及饮食欠佳，大小便未见异常。查体：体温36.2℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压140/90mmHg一般情况较差，发育正常，营养中等，神志清醒，平卧位，表情忧虑，查体合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤湿度正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，双侧瞳孔等圆，双侧对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物。颈部无抵抗，气管正中，颈静脉正常，胸壁无静脉曲张，胸骨无压痛，肺部呼吸运动正常，肋间隙正常，呼吸规整，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动位置位于左侧第5肋骨间锁骨中线0.8cm，触诊心尖搏动位置同上，无震颤，无心包摩擦2感，叩诊心脏相对浊音，心率78次/分，心律整齐。肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无肾区扣痛，听诊肠鸣音正常，4次/分。肌力5级，肌张力正常，无肢体瘫痪，生理反射存在，病理反射未引出。既往病史：平素体质较差，有高血压病史1年余，最高血压160/100mmHg，未正规监测治疗，有“胃炎”病史，否认有“结核”“肝炎”等传染病史，无输血史，10年前在154医院因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”，术中输血1次，无药物及食物过敏史。既往用药史：曾间断口服“美托洛尔”，一天一次，每次一片（50mg）。家族史：24岁结婚，配偶身体健康，夫妻感情好，育有1女，身体健康；父母已故，死因不详，否认家族中有其他遗传病史。伴发疾病与用药情况：无过敏史：无药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：心律失常；不稳定性心绞痛？；2.2级高血压3.胃炎出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常；偶发房性早搏；短阵房性心动过速；心功能II级（NYHA分级）2.2级高血压（极高危）3.胃炎4.抑郁症初始治疗方案：药品通用名用法用量起止时间3阿托伐他汀钙片（10mg）20mgpoqN2014-4-07至2014-4-21阿司匹林肠溶片（100mg）100mgpoQd2014-4-07至2014-4-21美托洛尔片（25mg）12.5mgpoBid2014-4-07至2014-4-21厄贝沙坦片（75mg）75mgpoQd2014-4-07至2014-4-215%葡萄糖注射液250ml丹红针（10ml）30mlivgttQd2014-4-08至2014-4-215%葡萄糖注射液100ml磷酸肌酸钠针1.0givgttQd2014-4-09至2014-4-20初始治疗方案分析患者，女，57岁，因“间断心悸1年余，再发7天，加重6小时”为主诉入院，查体：体温36.2℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压140/90mmHg。一般情况较差，发育正常，营养中等，神志清醒，平卧位，表情忧虑，查体合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤湿度正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，双侧瞳孔等圆，双侧对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物。颈部无抵抗，气管正中，颈静脉正常，胸壁无静脉曲张，胸骨无压痛，肺部呼吸运动正常，肋间隙正常，呼吸规整，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动位置位于左侧第5肋骨间锁骨中线0.8cm，触诊心尖搏动位置同上，无震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音，心率78次/分，心律整齐。肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无肾区扣痛，听诊肠鸣音正常，4次/分。肌力5级，肌张力正常，无肢体瘫痪，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病：心律失常；不稳定性心绞痛？；2.2级高血压3.胃炎患者为中年女性，间断心悸1年余，间伴间断胸前区不适，不伴胸痛，不伴肩背部放射痛，无晕厥，曾在当地医院就诊，查动态心电图提示“心肌缺血”并给予药物治疗，症状有所改善，未进一步诊断治疗，后上述症状间有发生，自行间断口服“美托洛尔”等药物治疗，未进一步正规诊断治疗，近7天来，心悸、胸前区不适症状再发，在当地诊所诊治，效果差，近6小时来自觉心悸症状较前加重，间伴胸前区不适，不伴胸痛，不伴肩背部放射痛，无晕厥，自发病以来，睡眠及饮食欠佳，大小便未见异常，有“高血压”最高血压160/100mmHg。初步判定：1.冠心病心律失常?不稳定性心绞痛？；2.2级高血压。入院后以抗血小板、调脂、营养心肌、防治心律失常、监测调整血压等4对症支持治疗，具体治疗方案分析如下：1.调脂治疗：患者女性，初步判定为冠状动脉粥样硬化性心脏病和2级高血压（最高血压160/100mmHg）。血脂异常是冠心病的最重要的一项危险因素，血脂异常不仅与动脉粥样硬化的发生、发展密切相关，而且在急性冠状动脉综合症的发病中也起重要作用。大量临床实验证实，降低低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）是冠心病防治中最有效的一项措施，而他汀类药物是目前最强效降低LDL-C的药物。阿托伐他汀钙可以使血胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平降低，中度降低血清甘油三酯水平和增高血高密度脂蛋白水平，由此对动脉粥样硬化性心脏病的患者产生作用。2.抗血小板治疗：血小板活化是冠心病发病机制的关键环节，不仅在ACS急性期即斑块破裂血栓形成阶段，而且在动脉粥样硬化血栓形成长期预防过程中均需要抑制血小板的活化，因此抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终。阿司匹林肠溶片（100mg一天一次）为不可逆性抑制血小板环氧化酶-1，从而阻止血栓烷A2的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作用。但对其他激动剂[如胶原、二磷酸腺苷(ADP)]所引起的血小板聚集没有影响。常见的不良反应是胃肠道不适和消化道出血，出血危险与剂量相关。过敏反应较少，主要为哮喘、荨麻疹。3.防治心律失常的治疗：患者为冠状动脉粥样硬化性心脏病，有心律失常和不稳定性心绞痛的一些临床表现，在抗血小板和调脂的前提下应用抗心律失常药。美托洛尔是一种心脏选择性β1受体阻滞剂的长效制剂。对高血压病人能显著降低血压，但并不引起体位性低血压和电解质紊乱，对心绞痛病人可减少发作次数和提高运动耐量。对于高血压伴心律失常患者，能降低血压，和改善心律失常。4.降压的治疗：厄贝沙坦是选择性的血管紧张素-Ⅱ受体(AT1亚型)拮抗剂，其对血管紧张素-Ⅱ受体(AT1)选择性拮抗作用导致了血浆肾素和血管紧张素-Ⅱ水平的升高和血浆醛固酮水平的降低，使用厄贝沙坦能有效控制患者的血压。5.营养心肌治疗：患者有间断心悸、胸闷及胸前区不适，考虑心肌细胞有损伤，现运用磷酸肌酸钠针及丹红针营养心肌细胞。磷酸肌酸是心肌和骨骼肌的化学能量储备，并用于ATP的再合成，ATP的水解为肌动球蛋白收缩过程提供能量。氧化代谢减慢导致的能量供给不足是心肌细胞损伤形成和发展的重要因素。磷酸肌酸水平不足在心肌收缩力和功能恢复能力的损伤中具有重要的临床意义。实际上，在心肌损伤中，细胞内高能磷酸化合物的数量，与细胞的存活和收缩功能恢复能力之间存在紧密关系。所以保持高5能磷酸化合物的水平成为各种限制心肌损伤方法的基本原则，同时也是心脏代谢保护的基础。丹红为中药丹参与红花的复合物，具有活血化瘀，通脉舒络等作用。初始药物治疗监护计划：1.阿托伐他汀钙用药期间应定期检查患者血胆固醇和血肌酸磷酸激酶，患者用药期间血氨基转移酶可能增高，有肝病史者服用阿托伐他汀钙还应定期监测肝功能。长期服用阿司匹林可能会导致出血，应定期检测患者的血项及观察有无皮肤、口腔、鼻等出血情况。2.密切观察患者体温、血压、心电图等与心脏有关资料的变化，及时评估抗心律失常及不稳定心绞痛的治疗效果，定期检查患者血象和肝肾功能，如有需要即使调整用药。3.密切观察患者是否出现头痛、头晕、恶心、心悸、腹痛、呕吐、皮疹或其他不适，并告知患者及家属若出现上述不适，请及时告诉医师或药师。4.患者教育：低糖低脂及低盐饮食，每天盐摄取量不超过4g；避免食用动物脂肪。适当补充富含蛋白质的食物或代糖类食物。其它主要治疗药物：药品通用名用法用量起止时间泮托拉唑肠溶胶囊（40mg）40mgpoQd2014-4-07至2014-4-21帕罗西汀（20mg）20mgpoQd2014-4-16至2014-4-21阿普唑仑片（0.4mg）0.4mgpoqN2014-4-13至2014-4-21药物治疗日志2014-4-8患者情况：今日查房患者诉心悸、胸前区不适症状较前有所改善，未诉胸痛。查体血压130/90mmHg，神清，精神不佳，双肺未闻及罗音，心率68次/分。血常规：WBC6.7×109/L，NEUT%62.3%，RBC3.78×1012/L，血小板分布宽度12.4fL；肝功能：谷草转氨酶11U/L,总胆固醇5.50mmol/L；aTNI0.01ng/ml，肌红蛋白7.2ng/ml；肾功能、血糖血脂、尿常规未见异常。现积极给予抗血小板、调脂、改善循环、防治心律失常、监测调整血压等治疗。62014-4-11患者情况：患者情况一般可，患者诉昨晚入睡困难，心情烦躁，总感觉心跳快。查体：体温36.7℃，脉搏62次/分，血压120/70mmHg，神清，精神不佳。心脏超声示：肺动脉瓣少量返流。胸部正位片未见明显异常。12导同步动态心电图示：偶发房性早搏，房早成对；心率变异性增大。2014-4-13患者情况：患者诉仍间有心中发急，心情烦躁。查体：体温36.5℃，脉搏74次/分，血压130/70mmHg，双肺可未闻及啰音，腹软，双下肢无浮肿。患者近几日经常有心中发急，心情烦躁，入睡困难等症状，现给予阿普唑仑（0.4mgpoqN）。2014-4-15患者情况：患者一般情况可，诉感觉乏力，入睡困难，对什么事情都不感兴趣，食欲不佳。查体：体温36.6℃，脉搏72次/分，血压130/80mmHg，双肺可未闻及啰音，腹软，双下肢无浮肿。根据患者自诉和查房观察，现考虑抑郁症，加用“帕罗西汀（20mgpoQd）”，同时继续之前的抗血小板、调脂等治疗。药物治疗方案评价：患者为冠心病合并高血压，选用β阻滞剂（美托洛尔）、ARB受体拮抗剂（厄贝沙坦），使目标血压＜140/90mmHg；帕罗西汀为选择性中枢神经5-羟色胺再摄取抑制剂，可使突触间隙中5-羟色胺浓度增高，发挥抗抑郁作用。对其他递质作用较弱，对植物神经系统和心血管系统的影响较小。不良反应可有胃肠道不适，如恶心、厌食、腹泻等，亦可出现头痛、不安、无力、嗜睡、失眠、头晕等症状，其中不常见的不良反应：可能会引起窦性心动过速。阿普唑仑主要用于抗焦虑，并能作催眠用，长期应用本药有明显的成瘾或依赖现象，应予特别注意。考虑患者抑郁症不是很严重，帕罗西汀和阿普唑仑有重复用药的现象，且两药都可有成瘾或依赖性，帕罗西汀不良反应可能会引起窦性心动过速，故考虑是否应该单用阿普唑仑。同时告知患者阿普唑仑及帕罗西汀应该从半片开始服用，感觉效果差时再加量。药物治疗监护：(1)每天监测患者的心电图，及血压状况。(2)溶剂的选择要权衡利弊，高血压合并冠心病患者一般要选用糖做溶剂，以免发生血压升高增加心肌耗氧量的现象而加重心脏负担。(3)告知患者阿普唑仑及帕罗西汀长期服用可能会产生依懒性，应从小剂量开始服7用，停药时也应逐步减小剂量。(4)限盐：建议摄盐量＜6g/d，如能更低则更佳，每天摄盐量不低