蛋白尿的诊断和鉴别诊断

蛋白尿德阳市第二人民医院王耿尿液的形成尿液是血液经过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收和排泌所产生的终末代谢产物。肾小球滤过屏障正常尿液中的蛋白成分分子量低于70000，主要为带正电荷的蛋白可能滤入原尿中。近端肾小管可重吸收原尿中95％以上的蛋白。每日终尿中仅30~150mg的微量蛋白，并主要为白蛋白排出。蛋白尿的检测方法定性检测：磺基水杨酸法、加热醋酸法、试纸条法。定量检测：双缩脲法、染料结合法。蛋白尿的定义定性标准：尿蛋白定性试验呈阳性定量标准：尿蛋白定量试验超过150mg/24hr蛋白尿的分类生理性蛋白尿（功能性蛋白尿）体位性蛋白尿（直立性蛋白尿）病理性蛋白尿生理性蛋白尿泌尿系统无器质性病变一过性的蛋白尿常见原因：发热、寒冷、高温、剧烈运动、紧张等应激状态常为轻度蛋白尿尿蛋白定量一般0.5g/24hr，很少超过1g/24hr原因去除后尿蛋白能迅速消失体位性蛋白尿出现于直立尤其脊柱前突体位，卧位消失多见于瘦高体型青少年直立时肾移位及脊柱前突压迫肾静脉致肾静脉循环障碍和淋巴回流受阻有关尿蛋白定量1g/24hr，卧床后蛋白尿消失病理性蛋白尿病理性蛋白尿的发生机制肾小球电荷屏障和/或机械屏障受到破坏肾小管重吸收功能受损，近端肾小管蛋白质重吸收障碍血浆中小分子量蛋白质（血红蛋白、肌红蛋白、轻链）异常增多肾组织破坏髓袢升支及远曲小管起始部分泌的T-H糖蛋白增加病理性蛋白尿的分类肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿组织性蛋白尿淋巴性蛋白尿：肾盂和输尿管部位的淋巴管破裂假性蛋白尿：由于尿液中混有大量血、脓、粘液等成分肾小球性蛋白尿肾小球滤过膜损伤尿蛋白以白蛋白等中、高分子蛋白为主尿蛋白定量2g/24hr常见于各种原发性或继发性肾小球疾病可分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿肾小管性蛋白尿近端肾小管病变，尿蛋白重吸收功能受损尿蛋白以小分子蛋白为主尿蛋白定量1g/24hr常见于各种间质性肾炎、肾小管酸中毒、重金属中毒、药物及肾移植术后混合性蛋白尿肾小球和肾小管均发生病变各种分子量的尿蛋白均可出现，以中小分子量尿蛋白为主溢出性蛋白尿肾小球和肾小管功能正常血浆中小分子量蛋白质（血红蛋白、肌红蛋白、轻链）异常增多多为小分子蛋白尿尿蛋白定量一般不多组织性蛋白尿肾组织破坏或肾小管分泌的蛋白所致多为轻度蛋白尿较少见蛋白尿的特殊检测尿圆盘电泳尿微量白蛋白排泄率尿圆盘电泳十二烷基磺酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE)在一定的PH溶液中，蛋白质成为带电荷的质点，在电场中受自身电荷大小、质量、溶液的离子强度和粘度、支持物的理化性质等影响，具有不同的迁移率，从而达到不同组分蛋白的分离。蛋白与SDS结合，形成均带负电荷的复合物，加之聚丙烯酰胺交联网的分子筛效应，使蛋白尿在电场中达到按分子大小分离。结果判断小分子量蛋白尿：Mr10000~70000中分子量蛋白尿:Mr50000~70000大分子量蛋白尿:Mr50000~100000混合性蛋白尿:Mr10000~100000尿微量白蛋白排泄率24小时尿白蛋白排泄总量UAER30mg/24hr(20ug/min)早期肾损害的敏感指标蛋白尿的临床诊断程序鉴别是真性蛋白尿还是假性蛋白尿区分是功能性蛋白尿、体位性蛋白尿、病理性蛋白尿对病理性蛋白尿进行定位分析，是肾小球性蛋白尿还是肾小管性蛋白尿通过蛋白尿分子量分析结合临床表现及肾穿刺活检对病理性蛋白尿进行病因确定蛋白尿临床分析时应注意的问题蛋白尿的多少与肾脏病变程度没有确切的对应关系长期大量的蛋白尿对肾小管有损伤，对大量蛋白尿应予重视蛋白尿由少变多时，通常表示病变加重；治疗后，尿蛋白由多变少时，有两种可能：治疗有效或者肾脏病变恶化，可以通过肌酐清除率鉴别对于体位性蛋白尿宜长期随访观察谢谢！