(医学课件)血细胞形态检验及临床意义

血细胞形态检验及临床意义1学习内容结合ICSH关于外周血细胞分类标准化文件，学习外周血细胞形态学显微镜检查，必要时涉及骨髓细胞形态22015年6月，由新西兰、英国、美国、意大利、澳大利亚五国8位ICSH形态学组成员在国际实验血液学杂志发表了涉及了在外周血涂片浏览和人工分类计数时包括命名、分级、报告异常细胞或形态异常的全球性标准即《国际血液学标准委员会对外周血细胞形态命名和分级标准的建议》。3国际血液学标准化委员会(ICSH)关于外周血细胞形态学分类（级）及标准化命名的建议4红细胞形态5为什么还要做血片形态学镜检？•首要目的：准确发出血常规检验报告。6自动化分析仪血细胞计数：不到1分钟时间即可提供精准RBC数量和指数、群分布信息、大小及HB量等；参数异常可产生1个或多个报警标识，必须经人工显微镜检查确认；显微镜复检：RBC在大小、形状、染色、存在包涵体等方面异常的识别；至少评价1000个红细胞7正常红细胞形态1.形态：正常红细胞直径6～9µm，平均7.5µm；圆形或轻微的卵圆形，中心约1/3区域为浅染区。2.正细胞正色素性贫血8红细胞形态异常意义：贫血辅助诊断为其他疾病诊断提供依据(如:MM、DIC、骨髓纤维化)某些病原检查9红细胞形态主要价值在于对贫血疾病的诊断、鉴别诊断及疗效监测贫血既是临床症状，也是一大类疾病。贫血的诊断：1）临床症状及体征的鉴别作用；2）实验室检查的重要性：铁代谢、叶酸及B12测定、溶血试验、血红蛋白性质检查、免疫学及分子生物学检查等。3）形态学诊断：包括血液涂片、骨髓检查在贫血的分类、诊断中具有重要提示作用，有的病例有确诊意义。10贫血的形态学分类贫血形态学分类MCV（fl）MCH（pg）MCHC临床意义正常细胞性贫血80-10027-340.32-0.36急性失血、溶血、造血功能低下、白血病。大细胞性贫血100340.32-0.36维生素B12、叶酸缺乏，如巨幼细胞贫血。小细胞低色素贫血80270.32缺铁性贫血，慢性失血、珠蛋白生成障碍性贫血。单纯小细胞性贫血80270.32-0.36感染、中毒，如慢性炎症，尿毒症掌握11缗钱状形成：红细胞因带正电荷的球蛋白及纤维蛋白原增多，从而聚集呈堆积的硬币状。常见于MM、原发性巨球蛋白血症红细胞分布异常12红细胞堆积分布13红细胞大小和（或）着色异常红细胞大小不均：是指红细胞大小差异程度增大，分析仪参数表现为RDW增加；14•小红细胞：直径6µm（MCV＜80fl）。见于球形细胞增多症、缺铁性贫血、海洋性贫血等疾病。15•大红细胞：直径＞8.5µm（MCV＞100fl）。见于巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征、恶性贫血、化疗相关性贫血等。1617MA病例血象及骨髓象18低色素红细胞：低色素是指红细胞着色变浅且中心淡染区扩大，超过红细胞直径1/3见于缺铁性贫血、海洋性贫血、铁粒幼细胞增多的难治性贫血。19IDA病例血象及骨髓象20（1）形态学（2）临床意义见于各种原因增生性贫血，也见于骨髓增生异常综合征等造成的红细胞造血异常。嗜多色性红细胞：嗜多色性指的是不成熟红细胞，为粉蓝-灰色，与rRNA残余有关,体积比正常成熟红细胞大21嗜多色性红细胞22棘形红细胞为圆形、浓染的红细胞，边缘有2-20个长短、粗细、形状不同的不规则针状体样、球棍状突起23临床意义当棘形红细胞25%时为棘形红细胞增多症（遗传性），见于肝脏疾病、脾切除术后、无β脂蛋白血症。20%-60%甲状腺功能减退的患者可见到少量的棘形红细胞。24锯齿状红细胞是失去了圆盘形状的红细胞，边缘有10-30个短直或相对规则的针状突起。见于肝脏和肾脏疾病、丙酮酸激酶缺乏。25棘形RBC和锯齿状RBC表面突起的鉴别个数形状分布成因棘形红细胞2-20长短、粗细、形状不同、针状体样、球棍状突起不均匀、红细胞磷脂含量改变锯齿状红细胞10-30短直的针状突起相对均匀血液中PH↑，球蛋白↓，存在溶血卵磷脂、阴离子吩噻嗪衍生物26咬痕红细胞：见于G6PD缺乏症、不稳定血红蛋白溶血性贫血RBC外周有一个或多个弧形缺损（咬形），是氧化溶血的特征改变。27水泡细胞：红细胞内血红蛋白收缩至细胞的一半，形成致密物质，细胞剩余部分成为一个空膜G6PD缺乏，常见水泡细胞，伴细胞破坏28卵圆形红细胞具有卵圆形外观，长轴不超过短轴的2倍。椭圆形红细胞具有椭圆形外观，长轴是短轴的2倍以上。29卵/椭圆形红细胞健康人占1%，在遗传性椭圆形红细胞增多症时均可见到；另在巨幼细胞贫血可见增多·。30通常比完整的红细胞小，具有锐利角状边缘连续的碎片样外形，呈小新月形、盔形或角形。裂片红细胞31323334临床意义健康人2%，增多见于（1）微血管性溶血性贫血（MHA）；(2)血栓性血小板减少性紫癜(TTP);(3)DIC。裂片红细胞计数对MHA诊断具有重要价值.35镰形红细胞镰状红细胞呈新月状或镰刀形红细胞。见于镰状细胞贫血.36球形红细胞直径6.5um，MCV正常或减低，中心淡染区消失。见于遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血。注:自身免疫性溶血性贫血–典型的球形、厚的红细胞37口形红细胞具有凹形杯状结构的红细胞，在血涂片上中央淡染区可出现裂隙状区。健康人4%，增多＞10%见于DIC、酒精性肝脏疾病、遗传性口型红细胞增多症。38靶形红细胞在中央淡染区有一个增强的染色区域。健康人占1%-2%，见于肝脏疾病、血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血(达20%以上)；溶贫、缺铁、脾切除等也可增高。39靶形红细胞40泪滴形红细胞是梨形或泪滴状外形的红细胞。见于骨髓纤维化，地中海贫血及溶血性贫血等。41泪滴样红细胞42嗜碱性点彩红细胞内出现均匀分布的细小、嗜碱性的点状物质，是RNA变性沉淀的结果。多见于铅中毒。也可见于骨髓增生旺盛的贫血，如巨幼细胞贫血等。4344卡-波氏环（Cobot-ring）胞质中出现的紫红色细线圈状结构，有时绕成8字形。常提示巨幼细胞贫血、溶血性贫血。45豪-乔小体（HowellJollybodies）红细胞内含有的圆形紫红色小体，直径0.5-1um，一个或数个，是核的残余物质。多见于溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、红白血病等其它增生性贫血。46有核红细胞是红细胞的前体细胞，用来描述外周血中幼稚红细胞。47有核红增高主要见于（1）各种溶血性贫血；（2）红白血病；（3）骨髓转移癌；（4）随外造血：如骨髓纤维化。•有核红报告：计数和报告每100个白细胞所遇到的有核红细胞数。48出现幼红细胞、巨幼红细胞幼红细胞巨幼红细胞49红细胞包涵体胞内微生物：原生体或寄生虫感染患者红细胞内或红细胞间游离疟原虫50515253白细胞形态54现代血细胞分析仪可提供准确的白细胞计数及分类。当存在异常白细胞时，可能无法给出分类结果或分类不准确，但这会触发异常报警；这时必须对一张制片、染色良好的外周血涂片进行镜检，以准确分类白细胞55白细胞分类：WHO2008造血和淋巴组织肿瘤分类推荐外周血分类200个白细胞；常规血液实验室通常分类100个外周血白细胞56正常髓系发育及形态原始髓系细胞早幼粒细胞中幼粒细胞晚幼粒细胞杆状核粒细胞分叶核粒细胞嗜酸细胞嗜碱细胞单核细胞57髓系细胞形态异常•Auer小体是胞质中红色杆状或针状胞质内含物，单个细胞内可出现数个，可以排列成束（柴捆）。见于白血病性原始粒细胞或异常早幼粒细胞、异常中幼粒、（原始）幼稚单核细胞。58主要见于严重细菌感染、败血症等。杜勒小体(Döhlebodies)中性粒细胞胞质中出现的圆形、梨形或云雾状的蓝色区域。直径约l～2µm，可一个或多个。59多颗粒中性粒细胞作为感染和炎症的应答反应而出现。60中性颗粒的减少或缺失引起成熟中性粒细胞胞浆出现灰蓝色。见于MDS。少颗粒中性粒细胞61空泡形成的中性粒细胞感染时，由于吞噬泡的颗粒融合和杀死细菌溶酶体内容物的释放，从而导致中性粒细胞胞质空泡形成。见于严重感染性疾病、MDS62中性粒细胞空泡变性63中性粒细胞大小不等中性粒细胞中毒颗粒64中性粒细胞核变性：核溶、核碎等。常见于严重感染等。65Pelger-huet畸形分叶异常中性粒细胞--P-H细胞,常染色体显性遗传病。亦可见于某些感染、白血病及MDS.66中性粒细胞核左移67中性粒细胞核右移正常成熟中性粒细胞以分三叶核者为主，如5叶3%，则称为中性粒细胞核右移。核右移常伴有白细胞总数减低和中性粒细胞胞体增大。常见于巨幼细胞性贫血及恶性贫血等。在应用某些抗核酸代谢药物及炎症恢复期等也可见核右移现象。68血液中的肿瘤细胞原始粒细胞早幼粒细胞原始单核细胞幼稚单核细胞69外周血出现原始细胞7071异常早幼粒细胞72M373嗜酸细胞增多及形态变化74嗜碱细胞增多及形态变化7576原始单核细胞比原始粒细胞大(20~30um)，细胞核圆形或卵圆形，染色质较细，含有一到两个明显核仁。胞质嗜碱性，通常缺乏颗粒。见于AML-M5a77幼稚单核细胞胞体较大，细胞核缠绕或扭曲，染色质呈纤细蕾丝样，核仁明显。细胞质蓝灰色，可含有少量细小的紫红色颗粒。•见于AML-M5b78正常淋系发育及形态原始淋巴细胞：有时与分化程度低的髓系原始细胞很难区分，所以也应计数到原始细胞中。幼稚淋巴细胞通常原始、幼稚淋巴细胞外周血少见淋巴细胞小淋巴细胞大淋巴细胞大颗粒淋巴细胞：79在外周血淋巴细胞中可占10-20%，通常不单独计数；数量增加时，要加以注释，或需进一步检查，如流式细胞术正常血片中大颗粒细胞80反应性淋巴细胞或称为不典型淋巴细胞，怀疑反应性。通常描述良性病因引起的淋巴细胞变化。见于多种炎症和感染性疾病，尤其是病毒感染。不正常淋巴细胞或称为不典型淋巴细胞，怀疑肿瘤性。通常描述怀疑恶性和单克隆性病因引起的淋巴细胞变化。见于白血病和淋巴瘤。作为一个特定的肿瘤细胞类型定义，如毛细胞、淋巴瘤细胞、幼淋巴细胞。81反应性淋巴细胞：细胞变大，胞核不成熟包括核仁可见、染色质不聚集，核不规则或分叶，胞质嗜碱性以及空泡形成和细胞不规则形。胞质可能丰富，与染淡蓝色明显不同的是近核处胞质嗜碱性82异型淋巴细胞传染性单核细胞增多症异型淋巴细胞：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型83异型淋巴细胞84•建议将异常淋巴样细胞定义为一种特殊的肿瘤细胞类型，如毛细胞，淋巴瘤细胞、幼淋巴细胞，骨髓瘤中的浆细胞或其它浆细胞恶性增生，异常淋巴样细胞如果在鉴别时出现一定数量可以在血片报告中加以描述并视为单独一类异常淋巴细胞•强调形态学在淋巴细胞增生性肿瘤诊断价值中的局限性，最终诊断是由流式细胞术中的免疫表型确定。异常淋巴细胞85淋巴肿瘤外周血细胞形态86ALL87较小，胞质极少，弱嗜碱性，核具有凹痕或深窄的裂隙。细胞有时较大且形状多变，有小而明显的核仁，核裂隙或凹痕。滤泡性淋巴瘤细胞88成人T细胞白血病/淋巴瘤细胞细胞核卷曲和分叶,呈花瓣样突起，核染色质致密增粗，细胞大小不等。见于成人T淋巴细胞白血病，外周血该类细胞＞10%89浆细胞比正常的小淋巴细胞大，胞浆强嗜碱性，核偏位，圆形或卵圆形，染色质粗糙聚集，核旁有浅染的高尔基区或核周淡染区。健康人偶见。增多见于多发性骨髓瘤等。90MM继发浆细胞白血病91血小板及巨核细胞形态92正常血小板形态圆形、椭圆形或不规型，直径约2‾3μm，无核，胞质透明区呈淡蓝色，含散在分布的紫红色颗粒。93巨大血小板大血小板直径3‾7μm，巨大血小板直径可达10‾20μm。常见于MDS、ITP等。9495血小板卫星现象见于EDTA抗凝血制备的涂片，血小板粘附于中性粒细胞的表面，无临床意义。但可使血小板计数假性降低。96微小巨核细胞在MDS诊断中意义较大。97少颗粒血小板正常血小板中可找到紫红色颗粒，少颗粒血小板中几乎无颗粒。98细胞形态学检查需要注意991.涂片要尽量展开细胞100瑞氏染色基本原理：酸性伊红+碱性美蓝影响因素：染液淡、室温低、细胞多、则染色时间要长；反之，则染色时间短。2.良好的染色1011023.形态学检查需要结合临床，检验人员需要学习临床知识。1034.需要扎实的基本功锻炼