特殊体质

普陀路小学特殊体质学生调查表尊敬的各位家长：你们好！为保证学校体育教学工作及各项教学活动的正常开展，本着一切为了学生健康的理念，学校需要全面了解学生的体质健康状况，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在下面表格中的身体状况一栏如实填写。所填写信息务必保证真实，如有虚假，由此引发的不良后果将由家长承担相关责任，学校不予负责。（没有的可写无）学生姓名所在班级家庭固定电话家庭详细住址是否有以下疾病心脏病、哮喘、糖尿病、肾脏病、血液病、疝气、软骨、肝炎、肺结核、癫痫等，如果有请注明（列表中没提到的重疾也请注明）。（）曾骨折或手术部位肢体残障部位是否易流鼻血近视眼情况对哪些食物过敏您的孩子由于特殊体质不宜参加学校哪些活动或课程，请写明。如：外出实践、体育课等。您要求班主任需注意的事项学生需紧急送医时，指定参保医院为：（空白视为无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。学生紧急状态下的联系方式父亲电话工作单位好友电话母亲电话工作单位其他注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。2各位家长，所有信息，仅为内部教师掌握，以便于更好的指导学生参与各项活动，达到健身的目的。如需特殊保密，请注明。（）学生签名：家长签名：班主任签名：威海市普陀路小学2014.9