8-产后出血

产后出血产后出血的定义胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml是分娩期严重的并发症，目前居我国产妇死亡原因的首位实际发病率高于统计的发病率产后出血的预后1.失血性休克—死亡：短时间内大量出血2.席恩综合征：休克时间过长引起垂体缺血坏死，继发严重的垂体功能减退。病因宫缩乏力软产道损伤胎盘因素凝血功能障碍1、子宫收缩乏力是产后出血的最主要原因，占产后出血总数的70%-80%.常见因素有2种全身性因素：产妇精神过度紧张；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产程过长或难产，产妇体力衰竭。局部因素１）子宫过度膨胀：双胎、巨大儿、羊水过多使子宫肌纤维过度伸展；２）子宫肌纤维发育不良：子宫畸形、子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩；3）前置胎盘附着于子宫下段血窦不宜关闭等2、胎盘因素胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者称胎盘滞留。胎盘嵌顿胎盘植入3、软产道裂伤会阴、宫颈、阴道、宫颈有裂伤急产、产力过强会引起4、凝血功能障碍较少见，常见于（1）产科并发症引起的DIC重度胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、妊高征（2）全身出血性疾病再生障碍性贫血、白血病、特发性血小板减少症临床表现主要症状是阴道流血和伴有失血过多引起的并发症。不同原因引起的阴道流血特点不同（1）子宫收缩乏力常为阵发性，产后子宫轮廓不清，松软如袋状（2）胎盘滞留性出血（3）软产道裂伤胎儿娩出后立即出现阴道流血，可以自凝，应考虑为软产道裂伤（4）凝血功能障碍性出血若阴道流血呈持续性，血液不凝，应考虑为凝血障碍。胎儿娩出后几分钟后开始大量流血，应考虑胎盘剥离不全。胎盘娩出后出现阴道流血，其主要原因为子宫收缩乏力、胎盘因素孕妇，25岁，妊娠足月临产，胎盘娩出后，产妇出现持续性阴道流血，量达800ml,查体：子宫体柔软，其出血原因最可能的是A子宫收缩乏力B软产道裂伤C．胎盘剥离不全D．子宫破裂E．凝血功能障碍孕妇，28岁，妊娠足月产，巨大儿，当胎儿娩出后，产妇阴道流出大量鲜红色血液，但很快凝集成块，查体：子宫收缩良好，胎盘完全剥离，胎膜完整，该产妇出血的可能原因为A、胎盘残留B软产道裂伤C子宫收缩乏力D、胎盘嵌顿E、弥散性血管内凝血诊断胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml就可诊断为产后出血。1、估计出血量称重法将分娩后所用敷料称重减去分娩前敷料重量，为失血量（1.05g=1ml）2、测血压3、腹部检查：摸子宫的轮廓，软还是硬4、检查软产道有无裂伤5、检查胎盘、胎膜是否完整6、检查是否有凝血功能障碍（四）处理1、子宫收缩乏力加强宫缩是最迅速有效的止血方法不同原因引起的产后出血处理方法不一样加强宫缩：1）按摩子宫2）宫缩剂3）填塞4）手术宫腔1）按摩子宫（2）应用缩宫素在按摩的同时，首先缩宫素10U肌注或10-30U加于10%葡萄胎液20ml内静脉推注，之后将缩宫素10-30U加于10%葡萄胎500ml内静脉滴注。（3）宫腔填塞纱条无输血及手术的情况下4)结扎盆腔血管、子宫次全切除术如经上诉方法无效，可经阴道结扎子宫动脉上行支5）子宫次全切除术当积极治疗仍无效，出血可能危及产妇生命时，应行子宫次全切除术（2）胎盘滞留胎盘已剥离牵拉脐带胎盘粘连徒手剥离胎盘植入性胎盘切子宫2、补充血容量、纠正休克3、抗感染4、加强产后观察产后2小时留产妇在产房观察二、护理（一）护理评估1、健康史了解孕妇在孕前有无出血性疾病了解分娩期有无子宫收缩乏力、软产道损伤、有无使用镇静剂或助产2、身体状况主要评估产后孕妇阴道流血的量和产妇的生命体征3、辅助检查配血、输血、测定凝血四项、血常规（3）软产道裂伤对裂伤进行缝合（4）凝血功能障碍补充凝血因子、血小板（二）护理诊断1、组织灌注量不足与阴道失血过多有关2、有感染的危险与失血后贫血、胎盘剥离面有关3、恐惧与阴道大出血对生命安危担忧有关4、潜在并发症：失血性休克（四）护理措施1、预防措施（1）加强产前检查，及时发现妊娠合并症与并发症（2）正确处理三个产程第一产程防止体力消耗第二产程胎儿不宜娩出过快第三产程胎盘尚未剥离前不强拉脐带2、急救护理（1）、产妇平卧位（2）、建立静脉通道（3）、配合医生寻找原因，争分夺秒抢救生命3、病情监测监测病人的生命体征和阴道流血量4、医护治疗配合配合医生寻找病因进行止血、抢救休克6、一般护理休息饮食生活护理7、健康宣教（1）对于凝血功能障碍者，怀孕后加强产前检查（2）临产后给予心理支持、给予水和能量Thankyouforyourattention!一、子宫收缩乏力临床特征时间：胎盘娩出后表现：宫底升高，子宫质软如水袋状与其他因素鉴别方法：按摩子宫或使用宫缩剂后能好转一、子宫收缩乏力病因全身因素：情绪，药物，慢性疾病，体质产科因素：产程，产科并发症或合并症子宫因素：肌纤维发育不良，伸展过度，受损一、子宫收缩乏力治疗措施加强宫缩：去除病因、按摩子宫、宫缩剂宫腔填塞纱条结扎盆腔血管髂内动脉栓塞术切除子宫腹壁按摩子宫腹部阴道双手按摩子宫宫腔填塞纱条Blynch缝合二、胎盘因素临床特征胎儿娩出10分钟后胎盘未娩出并出现大量阴道流血，色较暗娩出后检查胎盘胎膜是否完整，警惕副胎盘残留二、胎盘因素病因胎盘滞留、剥离不全、嵌顿胎盘粘连胎盘植入胎盘、胎膜残留二、胎盘因素治疗措施胎盘滞留、剥离不全、嵌顿——阴道、宫腔检查胎盘粘连——人工剥离胎盘胎盘植入——勿强行剥离，可能需切除子宫胎盘、胎膜残留——钳刮或刮宫三、软产道裂伤临床特征胎儿娩出后立即出现阴道持续流血，色鲜红三、软产道裂伤损伤部位宫颈裂伤初产妇3、9点易裂伤向上可延至宫体、向两侧可延至阴道穹窿及阴道旁组织破裂深至穹窿伤及动脉分支，隐性或显性活跃性出血阴道裂伤会阴切口顶端、两侧会阴裂伤分3度宫颈裂伤会阴裂伤三、软产道裂伤病因外阴组织弹性差急产、产力过强、巨大儿助产操作不规范缝合止血不彻底，裂伤未及时发现三、软产道裂伤治疗措施仔细检查软产道，按解剖层次缝合，彻底止血宫颈裂伤大于1cm应缝合延及子宫下段，缝合时避免损伤膀胱、输尿管，必要时经腹修补阴道会阴裂伤第一针超过裂伤顶端0.5cm缝合不留死腔避免缝线穿过直肠粘膜软产道血肿切开清除，彻底缝合止血，放置引流条四、凝血功能障碍临床特征持续性阴道流血血液不凝，止血困难出现全身部位出血灶凝血功能检查异常（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等）四、凝血功能障碍病因产科有关的并发症引起羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、死胎合并血液系统疾病原发性血小板减少、再障四、凝血功能障碍治疗措施首先除外其他三个原因积极输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子等纠正DIC预防产前有凝血功能障碍者治疗后再受孕，早孕期人工流产有产后出血危险因素者，加强产前检查，提前住院产时第一产程合理用药、注意饮食，防止疲劳产程延长第二产程掌握会阴切开时机，保护好会阴第三产程关键不过早牵拉脐带阴道流血多立即查明原因胎盘娩出后仔细检查是否完整，软产道有无撕裂及血肿产后产后出血发生高峰加强观察思考题导致产后出血的四大原因各有哪些临床表现？子宫收缩乏力所致的产后出血有哪些治疗方法？