8-脊髓炎

脊髓炎的康复第八章第一节脊髓炎概述一.定义脊髓炎(myelitis)是指由于生物源性感染如病毒、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等所致的，或感染后、接种后所诱发的脊髓灰质和(或)白质的炎性病变。临床表现为运动、感觉障碍及括约肌功能障碍。病理表现为病变区域神经元坏死、变性、缺失，白质中血管周围髓鞘脱失、炎性细胞渗出、胶质细胞增生等。第一节脊髓炎概述二、脊髓炎的分类根据起病的情况分为：–急性脊髓炎(数天内临床症状发展到高峰)、–亚急性脊髓炎(一般2～6周)和慢性脊髓炎(6周以上)。根据病因分为：–感染性脊髓炎；–感染后或接种后脊髓炎；–原因不明性脊髓炎。临床常见的是急性非特异性脊髓炎，本章节主要阐述该病。第一节脊髓炎概述三、病因及诱发因素急性非特异性脊髓炎(aCUtemyelitis)是指原因不明的急性横贯性炎性脊髓损害。多局限于数个节段，胸段最常受累（74.5%）,其次为颈段(12.7%)和腰段(11.7%)。如病变由下而上逐步累及颈髓和延髓者，称为上升性脊髓炎。本病病因不明，绝大多数在病前有感染史。可能为病毒感染后所诱发的一种自身免疫性疾病。曾报道的相关病毒有流感病毒、肠道病毒(小RNA病毒)、HTLV一1病毒等，近来亦有发现急性非特异性脊髓炎与支原体肺炎有关。受凉、过劳、外伤等可能为常见的诱发因素。第一节脊髓炎概述四、流行病学及预后各年龄组均可罹患本病，但好发于青壮年。无性别差异。一年四季中以冬末春初或秋末冬初多发。一般来说，急性非特异性脊髓炎预后良好。经康复治疗70％左右患者可在3个月内恢复一定的步行能力，少数患者残留严重后遗症，极少数完全不能恢复，亦有10％左右可能复发或出现视神经损害而衍化为视神经脊髓炎或多发性硬化。第一节脊髓炎概述第二节临床特点一、临床表现运动障碍–截瘫(脊髓胸段以下病变)上肢功能不受累，损伤平面以下躯干、下肢、盆腔脏器可受累。–四肢瘫(颈段)上肢、躯干、下肢及盆腔脏器功能的损害，不包括臂丛的损伤和椎管外的周围神经损伤。感觉障碍自主神经功能障碍–小便障碍–大便排出障碍–性功能障碍–循环系统障碍其他：呼吸、吞咽、言语、神经痛等第二节临床特点二、主要并发症肺部并发症：常见肺部感染与肺不张。是早期死亡的重要原因泌尿系统感染：是晚期死亡的重要原因压疮：易发难治发热疼痛：关节肌肉挛缩，神经根性痛、牵涉痛关节旁异位骨化：在解剖学上不存在的部位有新生骨的形成关节挛缩深静脉血栓形成植物神经功能障碍a.植物神经反射性抗进：高血压b.直立性低血压c.下肢浮肿第二节临床特点第三节脊髓炎的康复评定由于脊髓炎的主要病理表现为病变区域神经元坏死、变性、缺失，白质中血管周围髓鞘脱失、炎性细胞渗出、胶质细胞增生等致脊髓功能丧失或减退，所以其评价可按脊髓损伤进行。第三节脊髓炎的康复评定一、脊髓损伤水平的确定1.解剖人体共有31对脊神经：C-8、T-12、L-5、S-5、尾-1脊髓与相应脊椎节段的关系：C﹣1=颈椎节段；T1～9﹣2=上中胸椎节段；T10～12﹣3=胸椎节段；L≌胸10～12椎节段；S≌胸12～腰1椎节段。第三节脊髓炎的康复评定2.几个概念皮节(dermatome)指每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域。肌节(myotome)指受每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的相应的一组肌群。第三节脊髓炎的康复评定一、脊髓损伤水平的确定感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。椎骨平面指X线检查发现损伤最严重的脊椎节段。运动平面指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。一、脊髓损伤水平的确定第三节脊髓炎的康复评定不完全性损伤如果在神经平面以下包括最低位的骶段(S4～S5)保留部分感觉或运动，则此损伤被定义为不完全性损伤。骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉。骶部运动功能检查是通过肛门指检发现肛门外括约肌有无自主收缩。完全性损伤指最低骶段(S4～S5)的感觉和运动功能完全消失。一、脊髓损伤水平的确定第三节脊髓炎的康复评定部分保留带此术语只用于完全性损伤，指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带，它们应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录。例如，如果右侧感觉平面是C5，C5～C8存在部分感觉，那么C8应被记录为右侧感觉部分保留区。一、脊髓损伤水平的确定第三节脊髓炎的康复评定二、脊髓损伤水平的评定按美国脊髓损伤学会（ASIA）2000年标准，以具有正常功能的最尾端节段为准本标准将评定分为运动（3级以上肌力）及感觉两大部分，每部分按脊髓各阶段，分出运动关键点及感觉关键点，从而判断损伤水平第三节脊髓炎的康复评定第三节脊髓炎的康复评定脊髓损伤水平的评定以运动为准（3级以上肌力）以感觉为准C2锁骨上窝C3锁骨上窝C4隔肌（肩锁关节顶部）C5肘屈肌（肱二头肌各肱桡肌）C6腕伸肌（腕桡侧伸肌长及短头）C7肘伸肌（肱三头肌）C8中指末节指屈肌（指伸屈肌）T1小指外展肌T2腋窝顶部T3第3肋间隙T4第4肋间隙，或平乳头连线T5第5肋间隙（在T4、T6之间）T6剑突第三节脊髓炎的康复评定脊髓损伤水平的评定以运动为准（3级以上肌力）以感觉为准T7第7肋间隙（在T6、T8之间）T8第8肋间隙（在T6、T10之间）T9第9肋间隙（在T8、T10之间）T10脐T11第11肋间隙（在T10、T12之间）L1T12～L2距离的一半（L2在股前之中点上）L2髋屈肌（髂腰肌）L3膝伸肌（股四头肌）L4踝背屈肌（胫前肌）L5拇长伸肌S1踝跖屈肌（腓肠肌）S2膕窝中点S3坐骨结节S4～5肛周区应用本标准时需注意①膈肌以有无自动呼吸运动为准.②运动项目检查以徒手肌力检查法0～5级评定打分③感觉项目主要检查针刺觉和轻触觉，并按3个等级打分：0分缺失；1分障碍（部分障碍或感觉改变，或感觉过敏）；2分正常；NT为无法检查。用一次性针头查针刺觉，用棉签查轻触觉，在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激时应评为0分。除对这些两侧关键点进行检查外．还要求检查者做肛门指检测试肛门外括约肌。鞍区存在任何感觉．肛门括约肌存在自主收缩，则患者的感觉及运动损伤为不完全性。第三节脊髓炎的康复评定二、脊髓损伤水平的评定第三节脊髓炎的康复评定二、脊髓损伤水平的评定第三节脊髓炎的康复评定二、脊髓损伤水平的评定二、脊髓损伤程度的评定完全与不完全损伤的分级1992年ASIA用与Frankel标准类似的病损分级，即修订的Frankel分级。A完全损伤：S4～S5无感觉与运动功能。B不完全损伤：损伤水平以下保留感觉功能，包括S4～S5的感觉，但无运动功能。C不完全损伤：损伤水平以下保留运动功能，但其平面以下至少一半以上关键肌的肌力＜3级。D不完全损伤：损伤水平以下保留运动功能，其平面以下至少一半以上关键肌的肌力＞3级。E正常：运动感觉功能正常。第三节脊髓炎的康复评定第三节脊髓炎的康复评定三、运动功能的评定肌力的评定：常用的有SCI学会提出的运动评分法或称运动指数评分（MIS）肌张力的评定神经科分级Ashworth分级（SCI）Penn分级（按自发性肌痉挛发作频度分）Clonus分级（按踝阵挛持续时间）第三节脊髓炎的康复评定四、感觉功能的评定感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮节区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。O＝缺失。1＝障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)。2＝正常。NT＝无法检查。第三节脊髓炎的康复评定五、反射的评定球海绵体反射–是判断脊髓休克消失的指征之一(另一指征为损伤水平下的肌肉张力升高和痉挛的出现)–需注意正常人有15％～30％不出现该反射。–此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克的终止。–具体检查方法为：用带手套示指插入肛门，另一手刺激龟头(女性刺激阴蒂)，阳性时手指可以明显感觉肛门括约肌的收缩。其他神经反射和病理反射均同于神经科检查。第三节脊髓炎的康复评定六、性功能障碍的评定此处只简述脊髓损伤男性性功能评定。–检查有无精神性勃起的可能，睾丸的传人纤维进入T9，因此如捏睾丸有不适，表示损害未波及T9，有精神性勃起的可能，反之则无。–检查有无触摸性勃起的可能，以一手指人肛门，另一手捏患者龟头，如肛门括约肌有收缩，表示圆锥、马尾和阴部神经完好，有触摸性勃起的可能，反之则无。–检查有无性高潮体验的可能。第三节脊髓炎的康复评定七、日常生活活动能力的评定日常生活活动能力(ADL)的评定如下。–截瘫改良巴氏指数评定表参阅脑血管病的康复章节。–四肢瘫功能指数表–功能独立性评测(FIM)第三节脊髓炎的康复评定八、功能恢复的预测（一）各损伤水平的功能预后，可概括如下：–C4平面：可用口控或气控开关，使用环境控制系统，用颏控或气控开关控制电动轮椅。–C5平面：可用生活辅助具自己进食和做部分整容活动。用手摇杆操纵电动轮椅，由他人协助，进行床与轮椅问转移动作。–C6平面：独立穿衣，自己完成某些身体转移动作。利用加大摩擦力的手轮圈驱动轮椅。–C7-T2平面：独立进行各种身体转移，独立使用轮椅，自己处理大小便。–T3-T12：平面：自由使用轮椅，穿戴矫形器，用腋杖可进行治疗性站立和步行。L1-L2:平面：完成以上动作，并利用矫形器和拐杖做家庭功能性步行。–L3以下平面：利用矫形器和手杖(或不利用矫形器和手杖)，可进行社区功能性步行。第三节脊髓炎的康复评定（二）步行功能可简分为以下几类–治疗性步行：这类步行具有治疗意义，但无实用价值，患者只能站立或短距离行走，作为一种生理刺激来治疗或防止某些并发症。T10平面损伤的病人，借助矫形器和拐杖站立行走即属此类。–功能性步行：此类步行较前种步行功能要好，除治疗作用外还有实际功能价值，能完成某些生活动作。这类步行又分为两类：家庭步行：只能借助KAFO和拐杖做短距离行走移动，但是已有很大生活意义，如在室内外活动，可入厕、入浴等。脊髓胸腰段平面损伤的患者可达此类。社区步行：一般指能连续步行900m，能上下楼梯并能终日穿戴必要的支具，可走出家门参与社会活动。L3平面以下损伤患者的步行功能可达此类。第三节脊髓炎的康复评定九、脊髓损伤康复疗效评定第三节脊髓炎的康复评定脊髓损伤康复疗效评定ADL截瘫（MBI）四肢瘫（QIF）优中差≥75分≥50分≤25分≥80分≥50分≤20分注：显效：升级；有效：加分；无效：分数无变化第三节脊髓炎的康复评定第四节脊髓炎的康复治疗康复治疗目标与方法康复流程一、制定康复目标应注意的问题a.在评定的基础上,根据损伤的水平与程度,制定相应的目标。b.不要因为预后而使病人真正达到的目标受到局限。c.病人能够达到的最大功能性水平受到多种因素的影响。d.患者的心理和职业问题。e.经济的保障也是获得一定功能水平的主要决定因素。第四节脊髓炎的康复治疗不同损伤节段的潜在能力：C2～C4：斜板床上站立C5～C7：平行杠内站立C6～T5：平行杠内行走T6以下：如果有脊柱伸肌和腹肌肌力在3级或3级以上则可达到功能性步态以稳定骨盆和躯干；或借助步行器行走。T10～L3：靠下肢支具和拐杖行走L3～L5：靠AFO行走(4点步或迈越步态)第四节脊髓炎的康复治疗1.急性卧床期(发病后6～8周内)第四节脊髓炎的康复治疗采用床边训练的方法，主要目的是防止废用综合征，为以后康复创造条件。注意：脊髓炎急性期患者并有感染症状，康复训练应视患者病情给予适当剂量，防止疲劳太过，影响病情。1.保持良好姿位2.防止褥疮3.坐起训练4.站立训练5.关节被动活动训练6.物理因子治疗7.其他中医针灸、按摩推拿等第四节脊髓炎的康复治疗2.亚急性期（发病后8～12周）第四节脊髓炎的康复治疗目标与评估:目标：1.同急性期，并能进一步得到改善。2.改善血管运动控制能力。评估:1.继续急性期的评估项目,由于能允许进行较大的活动度,肌力、ROM、功能性技巧等特殊检查应完成。2.学会自我检查皮肤。第四节脊髓炎的康复治疗至恢复期时，患者感染症状基本消失