现场流行病学调查目的与步骤

现场流行病学调查目的与步骤连州市疾病预防控制中心陈振波2008年5月23日教学目的了解现场调查的目的掌握现场调查的基本步骤几个概念流行病学现场调查，涉及到描述、分析和实验流行病学等方面，是一个更广泛的概念现场调查作为流行病学学科的一大特点，是流行病学工作者不可忽视的观念和方法现场流行病学调查是主要针对疾病流行、爆发等突发性公共卫生事件展开的调查，是一个特定的概念现场调查的启动前提条件获得公共卫生事件的相关信息信息来源公共卫生监测系统政府有关部门（如民政、公安、教育等部门）企事业单位（学校、工厂等）公民和媒体（报纸、广播、电视及网络）现场调查的启动接获信息后初步分析信息初步确认后联系信息来源地，进一步核实及时报告有关领导得到有关部门的授权或者事发相关部门的邀请现场流行病学调查目的查明病因，或寻找病因线索及危险因素，为进一步调查研究提供依据控制疾病进一步发展，终止疾病暴发或流行预测疾病暴发或流行的发展趋势评价控制措施效果进一步加强已有监测系统或为建立新的监测系统提供依据培训现场流行病学调查人员现场流行病学调查的步骤组织准备核实诊断确定暴发或流行的存在建立病例定义核实病例并计算病例数描述性分析（三间分布）建立并检验假设迅速采取控制措施完善现场调查报告交流反馈应答如果应答应明确以下问题：当地能提供什么资源调查组能提供什么资源谁指导日常调查工作谁对调查进行全面监督和最终负责各种数据资料如何分头收集，谁负责分析是否要撰写研究报告，如需要，谁写，送给谁组织准备组成现场调查组明确调查目的和具体调查任务相应的专业人员组成调查组流行病学、实验室和临床医学等专业人员必要时还应增加其它卫生专业人员和管理人员职责分工负责人－组织协调整个调查组在现场的调查工作调查组成员－明确各自的职责必需的装备调查表、调查器材现场预防控制器材采样设备、试剂现场联系资料和器材电脑、照相机和个人防护用品适合的交通工具前往调查前需要了解了解本次事件概况：“首例”病例或“首诊”医生已经开展调查情况（方法、结果）已撰写的调查报告，上报反馈情况采取的初步措施及效果了解调查中已或可能出现的敏感问题现场调查面临的挑战（1）资料来源问题来源不同部门，其资料完整性和准确性存在差异小样本问题疾病爆发涉及人群少，现场调查数量达不到数理统计的要求标本收集问题现场调查大都是在事件发生后，环境和生物标本收集受限现场调查面临的挑战（2）大众传媒问题大众传媒可能导致病人或或社区人群对爆发原因形成偏见，对调查产生偏倚不合作问题当事人的不合作，不利于资料收集，不能保证资料质量，可能会产生偏倚调查结果和控制措施的矛盾问题流行范围看起来不大，但其实很大调查结果可能会得出当地无疾病流行，或找不到流行证据核实诊断目的在于排除–误诊–实验室检测错误方法–访视病例–查阅医疗记录–核实实验室检测结果核实诊断内容收集病人基本情况，简单描述流行收集病人症状、体征和实验室资料结合临床表现、实验室检查和流行病学资料，综合分析作出判断确定暴发或流行的存在敏感的疾病监测系统建立基线资料（baseline）将观察到的数量与基线作比较是否超过既往的正常水平有什么可能导致报告增多的任何因素可能的人为原因报告制度改变、监测系统调整医疗机构的快速调查诊断方法和标准的改变建立病例定义四项要素临床和/或实验室信息患病者的特征地点/位置的信息具体时间举例：一所幼儿园腹泻暴发的病例2002年4月9日－15日期间，向阳幼儿园中3－6岁而且每天有三次或多于三次稀大便或水样大便的儿童病例定义的应用原则简单、易用、客观分层次疑似病例、可能病例（临床诊断病例）、实验室确诊病例现场调查的不同阶段早期－“宽松”敏感性高－发现更多的病例－控制中期－严格、特异性高－病因研究后期－监测病例定义－监测的目的病例定义确诊病例2000年5月1日-30日居住于**县的发烧并有皮疹的学龄儿童，血清学检验麻疹IgM+可能病例2000年5月1日-30日居住于**县的发烧并有皮疹的学龄儿童疑似病例2000年5月1日-30日居住于**县的发烧的学龄儿童核实病例并计算病例数目标努力找到所有可能的病例排除非病例建立病例定义进行系统的搜索利用多种信息源列出病例清单描述性分析的目的为探索卫生事件提供了系统的方法，并确保阐明卫生事件及其基本因素用易懂易交流的基本术语提供了有关卫生事件的详细特征明确卫生事件所危害的人群，提出有关病因、传播方式及对卫生事件其他方面可供检验的假设时间分布关键事件排序病例及接触者中出现临床表现的时间危险因素或致病因子暴露的时间何时给予治疗何时采取控制措施或干预措施潜在可能相关事件或异常情况的出现流行曲线定义用直方图表示在适当的间隔时间（X轴）内所发生的病例数（Y轴）按发病时间的病例频率分布图从曲线形状可以做出多种推断利用潜伏期后推可能的暴露时间区分暴露的类型预测病例数量流行曲线的类型01234567891012345678910天病例数01234567891012345678910111213天病例数点源传播人－人传播流行曲线的类型0123456781357911131517天病例数0123451357911131517192123天病例数连续源传播间隔源传播隔离收治病例学校放假X地点分布常见于居住地点工作地点活动（学校、娱乐、旅行等）地点标点地图:特殊居住地和/或暴露建筑物内部街道或邻居县/省分布人群分布分析患者的特征年龄、性别、种族、职业或其他任何有用的描述病例特有的特征如果发现一个特别的特征，通常会对查找危险人群提供一个线索，甚至找出一个特异的暴露因素有些疾病首先侵犯一定的年龄组或种族有时患某种疾病的人与职业明显相关对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多，将获得更特异和准确的信息，以决定如何防治疾病人群分布详细描述病例组鉴别病例的共同暴露因子获得分母计算发病率比较不同人群组的发病率051015202530354045505560657075808590agerate1992-19941995-19971998-20002001-2003某病的年龄别发病率,1992-2003建立并检验假设目的是描述并解释相关问题综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素，找出致病危险因素对各组之间进行比较考虑因果关系假设假设中应包括以下几项因素危险因素来源传播的方式和载体引起疾病的特殊暴露因素高危人群假设应该具备如下特征合理性被调查中的事实所支持能够解释大多数的病例建立假设的过程中应注意注意现场的观察始终保持开放的思维请教相关领域和专业的专家评价因果关系的标准关联的强度：RR和OR关联的时间顺序：暴露在前，发病在后关联的可重复性：与其他研究的一致性关联的合理性：生物学上言之有理因子去除后发病率下降因子与疾病的分布相一致剂量-反应关系关联的特异性无证据表明SARS病人潜伏期有传染性病情严重或是临床症状迅速恶化的病人，通常在发病的第二周，被认为最具传染性无证据表明病人退热10天后能还有传染性事件(1)事件(2)合计(%)潜伏期0/1140/440/158症状期41/16132/13873/299传染性假设分类总人数学生人数发病数罹患率（％）罹患率比较性别男－1845328.8RR＝1.03(0.73～1.45),P0.05女－1464128.1民族汉族41931010834.8X2＝11.86P＝0.003藏族111100.0回族201900.0教职员工/学生教职员工110－1513.6RR＝0.48(0.29～0.79),X2＝8.98P＝0.003学生330－9428.5学生中住校/走读住校－2377933.3RR＝2.07(1.26～3.4),X2＝8.88P＝0.003走读－931516.1学生中盲/聋哑盲生－611727.9RR＝0.97(0.49～1.86),P0.05聋哑生－2697728.6学生就餐情况大灶－2177835.9X2＝18.31，P＝0.0001RR＝7.19(1.06～48.97),X2＝6.56P＝0.01小灶－2015.0居家931516.1XX市盲聋哑学校急性上呼吸道感染病例罹患率比较实施控制措施去除暴露源减少与暴露因素的接触防止进一步暴露保护危险人群终止暴发或流行采取控制措施现场调查过程中调查和控制处理应同时进行现场调查开始不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应当采取必要的公共卫生控制措施尤其在现场调查初期可以根据经验或常规知识先提出简单的控制和预防措施原因只顾调查寻找致病原因而不采取控制措施，会引起社会公众的误解甚至引起法律诉讼现场调查中采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容完善现场调查补充调查进一步研究方案提高病例鉴别的敏感性和特异性提高分子、分母的质量复访书面报告书面报告记录调查情况、结果及建议种类初步报告、进程报告和总结报告书面报告初步报告包括进行调查所用的方法，初步流行病学调查和实验室结果、初步的病因假设以及下一步工作建议等进程报告及时向上级汇报疫情发展的趋势、疫情调查处理的进展、调查处理中存在的问题等总结报告描述暴发或流行的总体情况，引起暴发或流行的主要原因，采取的控制措施及效果评价、应吸取的经验教训和对今后工作的建议保持灵活性开展现场调查通常包括上述几个步骤，但这并不意味着在每一次现场调查中这些步骤都必须具备，而且开展现场调查的步骤也可以不完全按照上述顺序进行，这些步骤可以同时进行，也可以根据现场实际情况进行适当调整主要知识点现场调查的目的强调控制疾病、中止流行、减少发病和死亡是首要任务强调要坚持科学性现场调查常见的步骤现场调查常见的每个步骤强调现场调查步骤运用的灵活性谢谢!