静脉血栓栓塞症的预防与护理

静脉血栓栓塞症的预防与护理扬州市中医院雷春华静脉血栓栓塞症概述1静脉血栓栓塞原因与评估2静脉血栓栓塞症的预防3内容提要静脉血栓栓塞症的护理4概述—相关概念概述—流行病学概述—流行病学概述—流行病学概述—我国VTE研究现状概述—研究进展2004—03：开始起草“VTE预防专家建议”2005—10：“VTE预防专家建议”发表2006年，16个城市召开“VTE预防专家建议”推广会2007—10：《VTE预防指南（草案）发表》2009—06：《VTE预防指南》发表2010—2012：全国各城市召开指南推广会及上市会2013—2015：相关理念逐渐在临床诊治与护理中渗透概述—规范静脉血栓预防10年历程重大多发性创伤：40～80%髋部手术或创伤：48～55%ICU：10～80%脊髓损伤：40～80%概述—临床各科DVT发生率妇产科、泌尿外科、神经外科：15～40%神经内科中风患者：20～50%；老年内科住院患者：9.7%呼吸衰竭患者：16.4%；继续心梗：22%；急性感染性疾病：14.3%妇产科呼吸科血液科影像科心脏科骨科血管外科急诊科······VTE概述—VTE涉及的专科静脉血栓栓塞症（VTE）：指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病深静脉血栓形成（DVT）：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，又以左下肢最为多见肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指来着静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍性疾病静脉血栓栓塞症深静脉血栓形成—肺栓塞（一个需要整体理解的概念）◆静脉血栓栓塞症（VTE）◆深静脉血栓形成（DVT）◆肺血栓栓塞症（PTE）VTE=DVT+PTEDVT、PTE是同一种疾病VET在不同阶段、不同部位临床表现形式⊿血栓形成后，向主干静脉的近端和远端滋长蔓延⊿其后在纤维蛋白溶解酶的作用下血栓能溶解消散⊿崩解断裂的血栓成为栓子栓子随血液进入深静脉导致深静脉血栓形成栓子随血液进入肺动脉引起肺栓塞约50%的近端DVT并发PTE80—90%的PTE存在DVTDVT：无声的“杀手”□医院死亡者的常规尸体解剖中，10～25%发现与肺栓塞（PE）有关□住院患者大约有1%死于PE□90%以上PE患者血栓来源于下肢深静脉□80%PE患者起病时无临床症状□60%患者出院后发现DVT形成□2/3患者的死亡在1-2小时内发生DVT形成的后果☆少数：自行消融或局限于发生部位☆大部分：发展为有症状和无症状的VTE，扩展至整个肢体深静脉主干，影响生活和工作质量☆少数：发展为致死性PTE导致静脉血栓的因素Virchows三角血液的高凝状态血流缓慢静脉壁损伤※在三种因素中，任何一个单一因素，不足以致病※常是两个或两个以上因素的综合作用导致深静脉血栓形成※血液的高凝状态是最重要的因素静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT血流缓慢（静脉淤血）原因⊙卧床⊙制动⊙手术⊙麻醉⊙产后⊙心力衰竭⊙长途旅行⊙妊娠期⊙肥胖⊙活动减少⊙组织水肿⊙体位扭曲⊙使用止血带静脉缓慢湍流诱导血液淤滞，促进凝血纤维蛋白聚合加固血液凝块血凝块增长VTE形成静脉壁损伤原因⊙创伤⊙烧伤⊙手术⊙败血症⊙静脉曲张⊙血栓形成后⊙下肢静脉穿刺⊙使用止血带⊙使用电刀血液的高凝状态◆先天性高凝状态⊙血栓抑制剂的缺乏⊙血纤维蛋白原异常⊙纤维蛋白溶解异常◆后天性高凝状态⊙组织和细胞的损伤（休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等）⊙药物所致（长期用雌激素导致血管内溶血等作用，肝素治疗有5%产生肝素血小板抗体）⊙疾病所致（红细胞增多症、白血病、肿瘤、糖尿病、高脂血症、红斑狼疮、脓毒血症等）血液成份改变的原因DVT危险因素一级风险因素二级风险因素大手术急性心肌梗塞严重创伤肿瘤脊髓损伤骨盆骨折┈充血性心功能不全早期静脉栓塞卧床肥胖慢性呼吸功能不全高龄CVC置管术静脉曲张怀孕雌激素治疗住院病人┈外科手术与创伤麻醉时间30分钟的大型手术，易发生下肢近端DVT和致死性PTE恶性肿瘤半数存在肿瘤转移的患者90%存在1项或以上血液凝血指标异常DVT危险因素急性缺血性卒中伴瘫痪，急性心梗，急性心衰，急性呼衰，肾病综合征，系统性红斑狼疮等其他内科疾病妊娠和避孕药VTE易发于妊娠头3个月和围生期，66%PTE发生于产褥期；PTE已成为美欧等发达国家妇女产后死亡第一位原因医源性危险因素制动、中心静脉置管、机械通气、血管活性药物、血液透析、药物镇静或肌松剂等其他危险因素卧床，既往VTE史，安装起搏器，冠状动脉造影，射频消融术，静脉曲张，肥胖，脱水，激素治疗，高血压，糖尿病，骨骼异常增生综合征等DVT危险因素50%－80%的DVT并无临床表现（以久卧床的DVT者多见，尤其在围手术期）DVT根据发生部位分为：下肢DVT、上肢DVT、下腔／上腔静脉血栓形成三类不同类型DVT临床特点不同DVT的类型不同类型DVT的表现髂外静脉、下肢静脉LDVT占所有DVT的75%以上锁骨下静脉、颈内静脉、上肢静脉UEDVT占所有DVT的4—14%下肢DVT临床表现※肿胀血栓堵塞静脉腔远端回流受阻※疼痛早期为静脉炎所致，Neuhofs征和Homans征阳性，剧痛，股三角等静脉走行区压痛；后期为胀痛※浅静脉扩张代偿性※静脉性坏疽当肢体极度肿胀或动脉痉挛血供障碍出现皮肤水疱、温度下降和青紫（股白肿、股青肿）A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为Neuhofs征（+）：小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+）：将足背屈腓肠肌紧张时激发疼痛。C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。下肢DVT形成的类型27•※髂股静脉血栓形成，以血液回流障碍为主•※臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛•※血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型•※血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命下肢DVT形成—中央型28•※腘静脉或股浅静脉以下的深静脉血栓形成，小腿肌肉静脉丛血栓形成，以血液倒灌为主；•※血栓较局限，多数症状较轻，经治疗多数可消融或机化，少数可向大腿扩展而成为混合型；•※症状：主要是小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限；•※体征：Neuhofs征（腓肠肌压痛）和Homans征阳性（直腿伸踝试验：足背伸使腓肠肌紧张激发疼痛）•。下肢DVT形成—周围型29•※整个下肢静脉内均有血栓形成•※血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难•※可由周围型或中央型扩展而来下肢DVT形成—混合型DVT并发症※肺栓塞※肺动脉高压※深静脉瓣膜受损※静脉反流※血栓后综合征（PTS）慢性疼痛肿胀下肢溃疡PTS是DVT潜在远期并发症严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用曾患过深静脉血栓形成的患者出现的一系列症状群，通常与慢性静脉功能不全有关，引起深静脉瓣膜破坏，导致静脉逆流症状加重，主要的症状、体征有慢性体位性肿胀发生率约为20%-50%、疼痛或局部不适、色素沉着、静脉曲张，严重程度随时间的延长而变化，最严重的表现是踝部的静脉性溃疡DVT的诊断—辅助检查※阻抗体积描记测定：适用于诊断腘静脉近侧的深静脉主干的DVT，对检测腓肠肌静脉丛血栓或已形成侧支的陈旧性血栓敏感性较差※静脉压力测定：穿刺足背静脉，侧静息或活动后的静脉压，主干静脉闭塞时，静脉压均升高，有创且敏感性不高※血浆D-二聚体测定：敏感性较高，急性DVT，D二聚体0.5mg/L有重要的参考价值。但特异性不高，如肿瘤、炎症、感染、坏死、手术等情况都会引起D二聚体增高，故不能据此诊断DVT敏感性95％特异性40％。D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高。D-D升高，支持VTE诊断，但没有确诊价值。可用于术前DVT高危患者的筛查※彩色多普勒超声探查：可靠，敏感性（93%-97%）、特异性（94%-99%）均高，且无创，可反复进行；※放射性核素扫描：利用血栓可以摄取放射性核素来诊断DVT，费用较高；※螺旋CT静脉造影（CTV）：新方法，利用造影剂在静脉中的显影来诊断，费用较高；※静脉造影：诊断的“金标准”，缺点是侵入性和需使用造影剂DVT的诊断—辅助检查非手术治疗的急性期DVT患者※绝对卧床10～14天；※患肢抬高，高于心脏水平20～30cm※避免膝下单独垫枕※禁止按摩，防止血栓脱落，造成PE手术疗法※最常用于下肢深静脉血栓形成，尤其是髂-股静脉血栓形成而病期不超过48小时者；对于病情继续加重，或已出现股青肿、股白肿征象者，也应采用手术取栓力求挽救肢体。※方式：Fogarty导管取栓、血管成形术、血管内支架置入、大隐静脉交叉转流术、下腔静脉滤器置入等DVT的治疗预防在先加强评估及时处理现代护理的发展方向——防治结合DVT评估工具Wells评分表风险等级：低危0-1分;中危2-3分;高危6分Autar修订量表DVT评估工具风险等级：低危≤10分;中危11-14分;高危≥15分DVT评估工具风险等级：低危0-1;中危2;高危3-4;极高危≥5分评估工具的使用DVT风险管理Autar评分结果低风险≤10分中风险11～14分高风险≥15分基本预防基本预防+物理预防基本预防+物理预防+药物预防基本预防物理预防药物预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2避免下肢静脉穿刺，特别是反复多次穿刺、尤其是左侧尽量使用留置针3避免脱水；高纤低脂饮食；大便通畅4戒烟戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手术轻巧避免静脉内膜损伤7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动尽早下床遵医嘱：①足底静脉泵②间歇充气加压装置③梯度压力弹力袜下列情况禁用：①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿②下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞③下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH慎用止血药绝对禁忌症：相对禁忌症：1、既往颅内出血2、既往胃肠道出血3、急性颅内损害/肿物4、血小板低于100×109/L5、类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血1、近期活动性出血及凝血障碍2、骨筋膜室综合征3、严重头颅外伤或急性脊髓损伤4、血小板低于20×109/L5、肝素诱发血小板减少症（HIT）—禁用肝素和LMWH6、孕妇禁用华法林DVT预防措施健康教育+踝泵运动落实防栓措施低风险（Autar评分≤10分）基本预防：踝关节背伸0～20°跖屈0～45°≥50组/天贯穿整个预防全过程饮食和日常生活：多饮水及多食粗纤维食物劝导吸烟患者戒烟避免高胆固醇饮食活动：定时翻身早期主（被）动肌肉关节活动等DVT预防措施落实防栓措施中风险（Autar评分11～14分）基本预防+物理预防梯度压力袜（GCS）足底静脉泵（VFP）物理预防必须在确诊无DVT形成的情况下方可使用DVT预防措施落实防栓措施高风险（Autar评分≥15分）基本预防+物理预防+药物预防注意观察有无出血征象DVT预防措施加强病情观察患肢肿胀：最常见的是一侧肢体突然肿胀。观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、足背动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量记录患肢不同平面周径患肢疼痛：发生时间、部位、程度。如患者感觉肿痛或胀痛加重、皮肤发绀、潮红、皮肤温度升高，可能发生静脉血栓每日做小腿腓肠肌的扪诊（Neuhofs征）检查，如有压痛，做直腿伸踝实验（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成DVT的护理措施