美国眼科协会临床指南：糖尿病视网膜病变

美国眼科协会临床指南：糖尿病视网膜病变（2016版）2016年2月，AAO发布了更新版的糖尿病视网膜病变临床指南（DiabeticRetinopathyPPP-updated2016）。目前，仅有约60%的糖尿病患者每年接受视网膜病变的筛查。1型糖尿病患者应当在诊断5年后开始接受视网膜病变的筛查，2型糖尿病患者应当在诊断为糖尿病时就接受筛查，并且之后每年复查一次。保持接近正常的血糖水平和控制血压能够降低视网膜病变的发生及进展风险。因此，应当教育患者控制好糖化血红蛋白、血脂和血压等指标。血糖控制是最重要的可调控的DR危险因素，HbA1c在大多数患者的控制目标被推荐为7%及以下，在某些经选择的患者，控制在6.5%以下可能更有益。其他可能的危险因素如血压、血脂等目前尚无肯定研究结论。对于糖尿病患者，因为其他疾病服用阿司匹林并不会给糖尿性病视网膜病变带来不利影响。妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）的妇女在怀孕期间不需要接受眼科检查，GDM也不增加妊娠期间发生糖尿病视网膜病变的风险。然而，已经确诊为糖尿病的患者怀孕之后需要在妊娠早期就接受眼底检查。在患者发生非增殖性糖尿病性视网膜病变（non-proliferativediabeticretinopathy,NPDR）、增殖性糖尿病性视网膜病变（proliferativediabeticretinopathy,DR）或黄斑水肿时，需要将患者转诊至眼科医生处。眼科医生应当对眼科检查发现及视网膜病变的程度与初诊的内科医生进行交流。应当对患者强调，遵循内科医生的医嘱以保持内分泌各项指标稳定是非常重要的。玻璃体内注射抗VEGF药物被证明可以有效地治疗累及中心的糖尿病性黄斑水肿，同时也可以作为激光治疗PDR的替代方式。目前，激光光凝仍然是不累及中心的糖尿病性黄斑水肿的首选治疗。2016版AAO指南沿用了此前DR的分期，并将其和国际糖尿病性视网膜病变临床分期一并列出（表1）。表1AAO糖尿病性视网膜病变分期和国际糖尿病性视网膜病变临床分期表2国际糖尿病性黄斑水肿临床分级表3尚未发生糖尿病性视网膜病变的糖尿病患者进行眼科检查的推荐意见指南强调了糖尿病患者早期发现视网膜病变和定期随访的重要性，并指出眼科医生应向患者说明，即使他们没有任何眼部症状和不适，也应当定期随诊。关于眼科检查的时机和频率，指南给出了如下推荐（表3）：表4糖尿病患者有关视网膜病变的治疗方案推荐患者应当接受每年定期复查。一年内5％～10%没有视网膜病变的患者会发展为DR。激光治疗、彩色眼底照相和FA并非必需。一、正常或极轻度NPDR二、轻度到中度NPDR，不伴有黄斑水肿已经有视网膜微动脉瘤和多发出血灶或硬性渗出的患者应当6～12个月接受一次复查。约16%的1型糖尿病轻度NPDR患者会在4年内进展到增殖期。对这部分病人，激光治疗和FA检查并非必要。彩色眼底照相和OCT检查对了解病人的基线状况以方便复诊和患者教育更为有利。轻度NPDR的病人4年内发生黄斑水肿的概率约为12%，中度NPDR患者则增加到23%。即使无临床意义黄斑水肿病人也应在3～4年内接受复查，因为发展为CSME的风险非常高。三、轻度到中度NPDR，伴有CSMEETDRS将CSME定义为：距黄斑中央500μm及以内有视网膜增厚；距黄斑中央500μm及以内有硬性渗出，同时存在邻近视网膜增厚（此条不适用于此前有视网膜增厚，治疗成功后残余的硬性渗出）；一处或多处视网膜增厚的面积为1个或大于1个视盘面积，并且这种病变的任何部分距黄斑中心为1个视盘直径之内。目前，对黄斑水肿也可根据是否累及黄斑中心进行分类，这是由于当黄斑中心被累及时视力丧失的风险和治疗的必要性都将显著增加。黄斑水肿可通过散瞳后裂隙灯活体显微镜、OCT和/或立体眼底照相评估。激光治疗之前FA检查有助于确定病灶，也可帮助确定毛细血管渗漏和确认黄斑无血管区的病理性扩大。彩色眼底照相可协助记录眼底的情况。OCT对于发现和观察水肿很有价值。1.抗VEGF药物：目前，抗VEGF药物是累及中心黄斑水肿的首选治疗方式，可联合同时的或者延后的局部激光治疗。相较于2014版指南，2016版指南对抗VEGF药物治疗CSME方面的内容做了补充，指出贝伐单抗、雷珠单抗和阿柏西普都是对CSME的有效治疗手段，然而在患者初始视力较差的情况下（20/50或更差）阿柏西普对改善视力更为有效。2.激光治疗：CSME的经典治疗方法是激光治疗。在极少数情况下，光凝会导致视网膜下纤维化和脉络膜新生血管，会导致永久性的中心视觉丧失。除了脉络膜新生血管以外，视网膜纤维化最重要的相关因素包括激光治疗前严重的硬性渗出和高血脂。3.手术：当存在严重的黄斑部牵拉时，扁平部玻璃体切除能够帮助部分对光凝和抗VEGF治疗无效的患者提高视力。然而，玻切术的效果难以通过RCT实现评估，因此对其疗效的评价差异很大。四、严重的NPDR和非高危PDR根据ETDRS得出的数据，严重NPDR和非高危PDR由于有着相似的临床转归和治疗推荐而被放在一起讨论。一半严重NPDR的病人会在1年内发展为PDR，其中15%为高危PDR；对非常严重的NPDR，1年内发展为PDR的风险为75%。对这些患者应在2～4个月内进行随访。ETDRS比较了早期行全视网膜光凝（panretinalphotocoagulation,PRP）和延迟PRP（期间密切随访，在进展为高危PDR时立刻行PRP）的效果，建议对轻度和中度NPDR不推荐行PRP，而在严重NPDR发生时，应当考虑PRP，不应延迟至进展为高危增殖阶段再进行。若暂不进行PRP，随访应3～4个月进行一次，若病人没有定期随访的条件、即将或近期接受白内障手术或处于妊娠状态（增加进展风险），可以考虑早期进行PRP。在进展为高危PDR之前实行PRP对2型糖尿病患者尤为重要，PRP可以降低50%发生严重视力损害或接受光凝的风险。对1型糖尿病患者，PRP时机需综合考虑患者的依从性以及另一侧眼对治疗的反应。五、高危PDR以下四点中出现三点即被DRS(DiabetesRetinopathyStudy)定义为高危PDR：任何部位的新生血管；视盘新生血管；严重新生血管化：距视乳头1个视盘直径范围内有新生血管，其面积大于1/4～1/3个视盘面积；其他部位的新生血管面积大于1/2个视盘面积；玻璃体积血或视网膜前出血。多数高危PDR患者应当在短期内接受PRP以防止视力丧失。2016版指南将对抗VEGF药物推荐意见从「可考虑（considered）」变成了「可替代（alternative）」，提出抗VEGF药物也许可以代替PRP治疗高危PDR。尽管如此，仍有很多医生认为PRP依然是高危PDR的首选。由于需要更频繁的复诊，抗VEGF药物适用于能够定期随访的病人，其远程并发症仍有待于进一步研究。出现以下情况或新出现虹膜新生血管时，需考虑重复PRP或抗VEGF治疗，或行玻璃体手术：新生血管未能消退；视网膜或虹膜新生血管增多；有新的玻璃体积血；出现新的新生血管区域。对于高危PDR合并CSME的患者，早期就应考虑抗VEGF联合PRP治疗。部分患者在PRP之后出现玻璃体积血，可能是由于此前存在的新生血管牵拉导致，一般可自发吸收，不必再次接受PRP。对那些此前从未接受过治疗，又有着屈光介质混浊、活动性新生血管及纤维血管增殖的PDR病人，应当考虑扁平部玻璃体切除。早期行玻切的价值随着新生血管形成的危险性而增加。增殖性视网膜病变晚期应用抗VEGF药物的作用还在进一步研究之中。六、无法接受光凝治疗的高危PDR有严重玻璃体积血或视网膜前出血的病人往往无法立即接受光凝治疗，此时应当实行玻璃体切除术。玻切术常在以下情况中应用：威胁黄斑的牵拉性视网膜脱离（尤其是新发的），牵拉性-孔源性视网膜脱离，以及由于玻璃体积血不能接受PRP治疗。已经发生虹膜红变的病人应当立即接受玻切和术中眼内光凝。对于这些病人，抗VEGF药物的作用还在进一步研究之中。其他治疗方式玻璃体内注射糖皮质激素：DRCR.net一项早期的研究显示，玻璃体内注射曲安奈德（riamcinoloneacetonide,TA）在4个月时可使视网膜厚度显著减小，但24个月时患者的视力不及接受局部/格栅样光凝治疗的患者，副作用（白内障、眼压升高）也更多。糖皮质激素治疗DME的效果仍有待于进一步研究。微脉冲激光：FA指导的微脉冲激光治疗也开始得到认可。有研究认为，微脉冲激光对黄斑的损伤更小，并得到了具有积极意义的数据。这一研究还没有通过RCT和标准的激光治疗效果进行比较。随访评估随访包括病史和检查两方面：病史，包括症状、全身状态（是否妊娠、血压、血脂、肾功能等）以及血糖水平（HbA1c）等；检查，包括以下内容：视力、裂隙灯活体显微镜下检查虹膜、眼压、前房角镜检查（如果怀疑有或发现有虹膜新生血管，或者眼压升高时应检查，检查前应散瞳）、散瞳下对眼底后极部进行立体检查；条件允许时行OCT，需要时检查周边视网膜和玻璃体。建议的随诊间隔见表4。相比较2014版指南的变化相比2012与2014版指南，2016版指南在2014版指南基础上做出的修改不大，主要的变化有以下方面：1.推荐将抗VEGF治疗作为激光的替代手段用于PDR治疗。其重要根据之一是美国DRCR.Net于2015年11月发表于JAMA的相关研究，比较了PRP与雷珠单抗注眼两种方式治疗PDR患者视力预后的差异，结论是随访两年时，雷珠单抗治疗组平均视力高于PRP组，但两者无明显的统计学差异，而PRP组病人的平均外周视野敏感度更低，玻切手术率更高，DME发生率更高。相比较2014版指南的变化2.对抗VEGF药物治疗CSME方面的内容做了补充，其主要根据来自DRCR.net于2015年3月发表于《新英格兰医学杂志》相关研究的结论，认为阿柏西普、雷珠单抗和贝伐单抗对DME患者视力恢复的效果无统计学差异，但对于初始视力在20/50及以下的患者，接受阿柏西普治疗的患者视力进步更大。3.修改了部分随访时间及说明：2014版指南中，中度NPDR的随访时间被推荐为6～12个月，新版指南中修订为12个月，同时在注释中指出「若出现重度NPDR的征象，随访间隔应缩短」；非高危PDR的随访时间被修改为2～4个月。