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扩张型心肌病护理查房2017年04月主讲人：唐静2020/5/19护理查房内容病情介绍护理健康指导预后病情介绍姓名：周某性别：男年龄：33岁入院日期：2017年04月14日主诉：因“反复胸闷、气促2年余，再发加重伴腹胀2月余”入院。既往史：患者自2014年9月起曾先后6次入住我科，诊断为扩张型心肌病，心脏扩大，心功能Ⅲ-Ⅳ级，2月前疑似进食“腊制品”后出现胸闷、气促不适、伴腹胀，夜间入睡高枕卧位，稍快步行走即出现气促。体格检查T36.5℃PR45次/分R20次/分BP115/75mmHg心前区抬举样搏动，心界向左心扩大，可闻及早搏，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，口唇发绀颈静脉有怒张，肝颈静脉回流征阳性双下肢对称凹陷性浮肿入院诊断扩心病心脏扩大心功能级Ⅲ-Ⅳ级频发室早二联律辅助检查超声心动图生化心电图CT超声全心增大（以左心为主）三尖瓣重度返流、三尖瓣轻度返流（LV82mm、LA46mm、EF22%)阳性体征肝静脉增宽；胆囊继发性改变；腹腔积液阳性体征BNP：18200ng/L阳性体征肌红蛋白↑、乳酸脱氢酶↑、肌酸激酶↑、肌酸激酶同工酶↑尿酸↑阳性体征总胆红素↑直接胆红素↑阳性体征凝血酶原时间↑国际标准化比值↑阳性体征入院心电图：窦性心率，频发室早二联律诊疗计划遥测心电监护，多巴胺、左西孟旦小剂量泵入（改善肾血流量）予以托拉塞米片10mg口服QOD、螺内酯片20mg口服QD利尿，减轻心脏负荷。地高辛片0.125mg口服QD（洋地黄类）强心、阿斯匹林肠溶片0.1克口服QN抗血小板聚集；雷米普利片2.5mg口服QD抗心肌重构等治疗（ACEI）；酒石酸美托洛尔12.5mgBiDβ受体阻滞剂(氯化钾1gTID补钾)告病危护理诊断1气体交换受损与肺循环淤血和肺泡弹性降低有关2体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关3活动无耐力：与心脏疾病所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关4知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识5焦虑：与心率失常反复发作、疗效欠佳有关6有皮肤完整性受损的危险—与水肿，长期卧床有关7潜在并发症：静脉炎8潜在并发症猝死a:休息与体位:半坐卧位，如高枕卧位、端坐卧位b:给氧：2-3L/minc:用药护理：雷米普利（干咳）d:加强病情观察，评估并记录e:保持环境安静，空气清新及适当的温、湿度，定时通换风f:备吸痰、抢救仪器g:放松技术I护理措施患者无气促等不适症状。护理目标患者焦虑减轻。O护理评价P1气体交换受损与肺循环淤血和肺泡弹性降低有关a:饮食护理：护士严格掌握、记录每日液体入量，食盐摄入量b:使用利尿剂的护理c:皮肤护理：预防压疮的发生d:评估并记录水肿情况。e:控制输液速度和总量:20-30滴/min，并告诉病人及家属此做法的重要性，以防其随意调快滴数，诱发心衰。I护理措施患者水肿消退。护理目标患者水肿消退。O护理评价P2体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱，钠盐应低于5g/d。a:根据病人病情了解病人过去与现在的活动型态型态，判断患者恢复以往活动能力的潜力b:制定活动目标与计划c:协助患者并指导其生活自理I护理措施患者能遵循活动计划，活动耐力增加护理目标患者疲乏、气促感消失，主诉活动耐力增加。O护理评价P3活动无耐力：与心脏疾病所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关a:有计划的予以患者及其家属疾病相关知识介绍b:有计划予以患者及其家属疾病相关护理知识c:加强健康宣教d:做好出院健康指导I护理措施患者对疾病的认知有所增加护理目标患者对疾病有所了解。O护理评价P4知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识a:评估患者的心理-社会状况b:帮助患者减轻焦虑，树立战胜疾病的信心。c:经常巡视病房，向病人/家属介绍心律失常治疗及新进展，使其获提有关信息。与其建立良好的医患关系。I护理措施患者焦虑减轻。护理目标患者焦虑减轻。O护理评价P5焦虑：与心率失常反复发作、疗效欠佳有关a:水肿患者的皮肤黏膜抵抗力减弱，弹性差，易感染和受损，每天至少应擦洗1次并保持皮肤干燥。选择柔软衣服，寝具用品，以免皮肤擦伤。b：依据患者的病情督促患者每两小时翻身一次。翻身时注意避免摩擦力，因为这类病人皮肤抵抗力低，表皮与皮下组织结合疏松，稍用力摩擦皮肤即破，一旦破损，创面很难愈合。c：注意营养支持，改善营养，补充高蛋白食物，预防低蛋白血症等引起水肿压疮的诱因。I护理措施患者无压疮发生。护理目标患者无压疮发生。O护理评价P6有皮肤完整性受损的危险—与水肿，长期卧床有关a:选择合适的静脉，输注液体前充分评估患者的血管条件，尽量选择粗、直、弹性好的血管b：提高穿刺技术，切忌在同一部位反复穿刺，以免血管发生损伤c：使用血管活性等特殊药物（如多巴胺），需要加强巡视，观察输注情况，如有红肿、疼痛，应立即予以拔出留置针（压迫止血5-10min），另选择血管从新输注d：输注多巴胺组液体时可沿血管涂抹喜辽妥，如已发生液体外渗或血管炎，可硫酸镁湿敷，血管情况严重者予酚妥拉明注射液稀释封闭，以免组织坏死e：保持病人情绪稳定，做好解释工作I护理措施患者静脉炎得到有效控制。护理目标患者静脉炎有所缓解。O护理评价P7潜在并发症：静脉炎a:心电监护b：加强巡视及病情观察c：配合抢救：留置静脉管道，备好心律失常药物及其他抢救药品、除颤器等。一旦发生猝死立即配合抢救I护理措施患者不发生猝死。护理目标患者未发生猝死。O护理评价P8潜在并发症猝死一般护理用药护理心理护理护理扩张型心肌病护理概述扩张型心肌病护理低盐低脂食物饮食指导制定活动标准避免绝对卧床心律失常者心衰者湿化低流量吸氧护理预防诱因限制活动饮食护理一般护理洋地黄中毒，定期复查血药浓度24H出入量复查电解质持续心电监护不良反应强心剂利尿剂抗心律失常药防心室重构扩张性心肌病用药护理扩张型心肌病心理护理对文化素质高、性格坚强、有自控能力的病人：全面真实的教育,调动自身积极的抗病能力对自控能力弱的病人：采用保护性医疗态度或介于两者之间的病情教育病情发作时：护理中对病人多关心体贴,常给予鼓励和安慰,帮助其消除悲观情绪,增加治疗信心做好家属的工作；提供病人情感支持,给予理解和关照。健康指导指导病人注意避免诱发因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多，饱餐及便秘等。宜低盐低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果；保持大便通畅，养成定时排便的习惯；戒烟酒。健康指导保持生活规律，注意劳逸结合。根据心功能制定运动方案。适当活动有利于提高心脏储备力，提高活动耐力，改善心理状态和生活质量健康指导交待病人不要随意增减或撤换药物的重要性。遵医嘱服药，注意洋地黄中毒、电解质紊乱、出血等不良反应的发生。教育家属给予病人积极的支持，帮助病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。嘱病人定期门诊随访，出现胸闷、气促、等情况及时来院就诊。2020/5/19