偏瘫患者的作业治疗

作业治疗学概论AnIntroductiontoOccupationalTherapy广东省中医院王秋纯作业与作业治疗作业(Occupation)：在康复医学中，作业是指一种需要用一定时间，一定的注意力和精神而从事的有目的性的(Purposeful)，有一定结果或产出的活动。作业治疗(OccupationaltherapyO.T)，又称职业治疗（香港）、职能治疗（台湾）。作业治疗的理念•对于那些因疾病或创伤而导致感官或肢体障碍的人来说，做一些日常活动都可能会有许多限制和困难。但这是不是必然的呢?•答案是否定的!•作业治疗先驱Reilly女士指出：“人可以从个人内在的精神意志中得到力量，用自己的双手去影响自己的健康状况。”作业治疗的概念•是指应用有目的的、经过精心选择的作业活动，对那些在身体上、精神上、发育上有短暂性或长久性功能障碍或残疾，以致不同程度地丧失生活能力（包括个人日常生活、家庭生活、职业生活、业余生活、社会生活），不能以正常生活方式生活的患者进行治疗，达到改善功能，防止或减轻残疾所带来的不利影响，提高生活自理和参与社会的能力，作为家庭和社会的一员，过有意义的生活手功能训练感知觉训练认知训练工作疗法文娱疗法园艺疗法工艺疗法游戏疗法书画疗法ADL训练家务活动训练手夹板、矫形器制作使用自助器购置使用压力衣制作使用轮椅处方家居环境咨询职前咨询职前训练职业技巧训练业作治疗日常生活OT作业治疗的分类机能性OT心理性OT职业性OT作业治疗的治疗作用（一）精神方面1、增强独立感，树立信心2、提高注意力、增强记忆3、使患者得到满足4、得到宣泄5、放松精神、发展兴趣6、培养社会参与意识（二）克服功能障碍1、调节神经系统功能，改善机体代谢，增强体力和耐力2、增强肌力和关节活动度，特别是手的精细功能3、改善协调性，增强身体平衡能力4、减轻疼痛5、改善认知（三）提高生活自理能力＊通过日常生活活动（ADL）训练和使用自助具，能提高患者翻身、起坐、穿衣、进食、洗澡、行走、用厕、家务等自理能力业余生活社会生活家庭生活心理行为认知ADL言语学习工作功能重建代替增强矫正代偿调整补偿适应康复促进人的功能平衡地发展作业治疗的中心和三大手段一个中心：提高人的生活能力个人日常生活自理能力居家及家庭生活能力学习及职业（工作）生活的能力参与社会生活的能力业余生活（消遣、休闲、文体活动）的能力使能过一种比较独立（自理）的、自由的、积极的、安全的、有意义的生活三大手段：作业活动：通过作业活动，训练和改善生活技能；调整心理精神状态；改善社会生活行为工具辅助：当徒手完成作业活动有困难时，使用必要的适应性工具、助具，弥补或延伸其能力，使能完成作业（尤其个人日常生活活动作业）环境改良：根据患者功能障碍情况，对其家居、学习、职业及周围社会环境进行改良，便于患者能进行个人及居家生活，参与社会生活作业治疗的中心和三大手段手精细活动作业治疗自助工具0.65m防滑路面“S”型坡道减小倾斜角度1.进行有关日常作业能力的评估，如日常生活活动能力、认知能力、职业能力、社会技巧及社会生活能力等的评估，并根据评估结果制订作业治疗计划2.指导患者进行日常生活活动训练，改善日常生活自理能力3.指导患者进行感知觉训练作业治疗岗位的任务4.指导患者进行认知康复训练5.指导患者进行手功能训练，改善手的细致的、协调的、灵巧的功能性活动能力6.指导患者使用生活辅助器具、轮椅、假手、矫形支具等，补偿或扩展活动功能7.制作手夹板及简易手部矫形器，并指导患者使用作业治疗岗位的任务8.制作压力衣套(Pressuregarment)，指导患者穿着，预防瘢痕，减轻淋巴肿9.指导患者利用“工作简化法”和“体能节省法”善用身体剩余功能，防止劳损和过劳10.指导患者进行手工制作治疗，即工艺治疗（陶塑、编织等），改善手功能及调整心理状态11.指导患者进行工作治疗、文娱治疗、书法绘画等艺术治疗，调整精神及心理状态作业治疗岗位的任务12.指导患者进行一些职业性的活动练习（如机件组装、电脑操作，办公室文秘工作）和改良13.进行家访，指导患者对家居建筑、设施、住所条件等不适合残疾情况者进行必要的调整和改良14.对患者进行有关改善日常生活作业能力、提高生活质量的保健康复宣传教育作业治疗岗位的任务实施程序•处方•初期评估•确立目标•制定训练计划•治疗与训练•再评估•出院方案如何制定计划•按照治疗目标选择•考虑到患者的兴趣•与其它专业组保持一致•关注到整体的运动量•让患者体验到成功的喜悦•内容丰富•有灵活性•考虑到禁忌症偏瘫患者的作业治疗•参考Brunnstrom分级法，将疗程分为七级•目的在于增进手部肌肉控制及日常活动能力•疗程结合了神经发展技巧及运动再学习之理论•每级设有其治疗重点、训练活动、及配合日常活动的训练•病人应尽量进行指定的日常活动，以加强训练该动作•有时，患者偏瘫上肢的功能可能界于两级中间，故须同时进行两级的训练活动。病人有不同的学习能力，治疗师应弹性地改善教授方式，用不同的促成方法(facilitationtechnique)务求令患者易于学习•如一个动作太强(如屈曲)，侧必须加强训练相反动作(如伸直)。第一级功能恢复情况:肩部、手肘及手掌完全没有活动一治疗方向1.矫正不良姿势及保护患肢以防并发症:如肩痛及半脱位、肩手综合症或其它肌腱缩短2.加强对患肢的意识二日常生活的训练目标1.即使患肢未具活动能力，也应尽量让弱手尽量参与日常活动，如转身、坐起及站起等练习，以促进患肢活动2.患肢前臂放桌上作支持，好手做功能活动3.清洗患肢－此类活动有助患者增加对患肢的意识三治疗活动1、教导正确的姿势:包括患侧卧、健侧卧、仰卧、坐和站立时患肢的承托2、教导正确的扶抱方法：扶抱者可选择不同的主力点，如骨盆或肩胛骨，而不应将患肢拖拉3、改正肩关节半脱位的方法，包括下脱位、前脱位和上脱位4、被动活动患者关节，包括肩胛骨、肩部、手肘、前臂、手腕(图一至四)、手掌和手指图一至四:活动手腕:先活动桡骨与手舟骨，将尺骨边肌肉拉长如图一，将腕骨和掌骨拉开及旋转如图二，将腕骨和前臂骨拉开，在腕骨上翻滚使其整齐如图三，最后拉开屈腕肌肉如图四，鼓励患者将躯干向前侧，以增效果5、前臂支撑训练坐着或半卧时，利用偏瘫上肢前臂支撑身体，以平衡偏瘫上肢的肌肉张力在这种像闭合链(closedchain)的姿势中，部份关节的活动迫使彼邻关节相应活动；因此，可尝试开始轻微的重心转移活动(图十五)，以促进肩胛关节活动（防扭伤）为增加关节感觉，治疗师可以手轻压关节(图十六)，以仿真及加强关节承重感觉图十五图十六第二级功能恢复情况:患侧肩膊或手肘开始有少许活动能力一治疗方向1.患肢支撑配合平衡训练坐着或站立时，利用偏瘫上肢手掌支撑身体，以平衡偏瘫上肢的肌肉张力重心转移的平衡训练，可促进患肢肩胛、肩部、手肘及手腕的关节活动2.双手活动以健侧手来辅助弱手活动，开始自我辅助训练二日常生活的训练目标1.在活动中加入患肢直臂支撑训练；在任何活动中习惯将患肢手肘伸直和手掌打开是训练中非常重要的一环；利用辅助工具如发泡胶制手托或斜桌面，使患者易于控制关节位置2.双手进行简单活动，如双手交叠抹桌面3.闲坐时，练习将患肢提上大腿二治疗活动1.加强关节承重感觉-上身带动活动加直臂支撑训练训练包括向前和左右的平衡训练＊此类活动亦有助自我照顾，如上身带动向前是练习站起来的初阶及拾物的姿势；而上身带动向侧也是侧卧的开始！训练过程中，治疗师谨记要保持患者的偏瘫肩胛、肩及手腕关节的正常位置排列以免弄痛或扭伤关节2、健手引导患肢活动-双手进行治疗活动，＊如健手协助患肢推动滑板（屈曲张力偏重的患肢在推动滑板时，应着重手肘关节的伸直，而不应猛力屈曲）＊双手十指交叉握着练习提杯图廿五:圆锥形杯第三级功能恢复情况:患侧肩关节可作30~60度屈曲，手肘可作60~100度屈曲，手指能轻微弯曲一治疗方向1.加深患肢直臂支撑训练2.训练独立肌肉的分离活动，例如:肩、肘的活动，手指抓握和放松3.由此级别起，在训练患侧上肢肌肉及功能时，应防止及纠正不正常的肌肉运动，包括肌肉不对称、任何共同运动、手肘屈曲或上臂内旋等倾向二日常生活的训练目标1.穿衣时患肢可自行移动配合2.推走身旁的轻便对象，如厕纸、衣服等3.利用患侧直臂支撑常用对象，如回弹的门和倾斜的椅图卅五：练习提杯时，托着手腕协助图卅六：好手将弱侧恤衫塞在裤子里时，弱手轻提让开三治疗活动1.进一步加强关节承重感觉-患肢直臂支撑训练配合躯干转动及加大重心转移的患肢直臂支撑训练直臂支撑对象2.独立肌肉训练。因患肢仍未能在日常生活中发挥功能，个别关节的独立肌肉训练使患者容易看到进展，产生鼓励作用。训练时，治疗师要小心避免不正确的肌肉活动，需要时可以快速伸展或轻击技巧来激发指定肌肉活动进阶方法包括以下多种：＆由等长收缩、无向心性到向心性肌肉活动＆增加幅度、或减少肌肉发动时间＆由最轻松的姿势：“躺卧”进步至坐和站立＆由最初给予助力到最后于肌肉活动成熟时，加阻力等长收缩的肩关节肌肉训练练习伸展肘关节伸直手学习手掌开合3.双手进行治疗活动练习时，须减少强手的协助。如在练习提杯时，不再用双手十指交叉握着，而改为托着手腕协助4.肌肉松弛训练◎练习屈曲肩和手肘关节时，应先放松提肩肌肉◎将提肩肌肉尽量收紧，然后去感受降肩时的放松◎以后练习抓握时，应间歇放回拉开屈腕肌肉，避免储蓄屈曲之力第四级功能恢复情况:患侧肩能前提大于60度，手肘能屈曲大于100度，只限于总体动作，而不能独立控制；手肘开始能伸直一治疗方向1.患肢抓放活动训练。包括手指伸直训练，及利用各式日常对象练习抓放活动。2.进行肩部，手肘及手腕的活训练，来提升患侧手能独及的活动范围3.加强双手活动训练，如提高至肩高度及加入躯干旋转二日常生活的训练目标1.患肢帮助握紧稳定饭碗、毛巾、牙膏等2.双手打开手掌，互相涂抹润肤膏3.穿衣时，患肢自行穿进衣袖4.购物时患肢手提轻便袋5.练习抓放不同大小、重量、质料的日常用品三治疗活动1.拇指及手指伸直训练以胶布将拇指定在伸直位置，协助拇指伸直及抓放训练治疗师教导病人保持手掌张开，才移动手臂进行活动多练习抓放大型对象双手同时将弹性胶带撑开2.进级抓放训练：练习抓放不同体型、质地、重量或阻力的对象。▲可利用会改变重量或活动（如摇动几近空的樽取润肤露）的对象来加强抓握反应。有时，用容易破损的对象更能增加（纸杯）特制泥胶有不同阻力3.上臂活动幅度训练柱状木棋训练上臂活动上臂活动时身体前俯，可减少协同肌错误活动4.手腕活动训练5.双手进行治疗活动第五级功能恢复情况:患侧肩和手肘能独立地屈曲或伸直；手握力大于5磅；手指侧捏力大于3磅；及开始能放松抓夹一治疗方向1.患肢手指钳夹活动训练2.训练肩膊，手肘及手腕的协调并配合手指细微的抓握活动3.双手操作训练，以双手同时进行不同动作二配合日常生活的训练1.在日常生活中多用患肢提取用品2.在进食时用患肢握杯、碗；捏去香蕉皮；扭大樽盖及练习用匙羹或叉3.梳洗时握梳、杯4.穿衣时扣大钮、穿袜5.阅读时转页、闲时玩朴克牌、折纸、跟随音乐拍子上下转动棍棒或打拍子6.购物时以手指揉搓分开纸币或打开胶袋三治疗活动1.训练拇指扫过手指、及手指扫过拇指。这是手指钳夹活动的起步，可用以下训练活动:阅读时转页)、折纸、搓擦两张朴克牌、转陀螺、扭樽盖、检查布料质地、上下转动棍棒、打拍子等开始时，可替患者先活动手掌关节并要用简化方法令患者易于掌握动作。如患者有上臂协同肌的错误活动，可以桌面或软垫承托稳定手肘阅读时转页，用有旧折痕的书页令患者易于掌握动作2.细微的抓握活动训练开始时用易于抓握的菇型棋子，进阶至柱状棋子并减少体积；后期用有阻力的大夹3.协调上臂、前臂动作的手指抓握活动计算机游戏配合不同控制器训练协调4.双手操作训练，并加深难度或阻力双手转动圆筒加阻力的双手操作训练第六级功能恢复情况:能独立控制患侧肩膊、手肘和手腕；各关节可完全伸直；但协调性、速度及耐力仍欠佳。一治疗方向1.学习患肢独立